手术笔记锁骨骨折切开复位内固定术

来源：无影灯下的深情

手术

笔记

解剖

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，由肩锁和喙锁韧带与肩胛骨保持附着，并由胸锁和肋锁韧带与躯干保持附着，是保持肩部宽度的唯一骨支柱。呈“S”形，近端和胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。

锁骨骨折

锁骨骨折(fractureofclavicle)好发于青少年，多为间接暴力引起，常见的受伤机制是骨折侧方摔倒，肩部着地，受力传导至锁骨，以第1肋骨为支点，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见，若移位明显，可引起臂丛神经及锁骨下血管损伤。

根据暴力作用的大小、方向等，骨折可发生在近端、中段和远端，锁骨外端受侧向伤力，肩部被推向胸壁时，因锁骨呈“S”形，使其中段受剪力，所以中断骨折较常见。锁骨中段骨折可分横形、斜形和粉碎形。骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及三角肌的牵拉，使骨折端向前、下移位，并有重叠移位。锁骨外端骨折较少，常因肩部的重力作用，使骨折远端向下远端移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。

锁骨骨折分型

中段骨折

是最常见的骨折部位。此处无韧带附着。喙锁韧带略内侧是发生此骨折的最多见部位。老年人较多见粉碎形骨折。胸锁乳突肌牵拉内侧骨断端，呈向上移位；患侧肩部受肢体重量，呈向前下移位。儿童骨折较多见成角畸形，其顶点向上，可明显突起于皮下。

外侧骨折

锁骨外侧段呈扁平形。喙锁韧带附着于整个外侧段的下面。

锁骨外端骨折分型

Ⅰ型：常因直接暴力引起，骨折位于喙锁韧带与肩锁韧带之间，多为移位不显著的骨折，常规前后位X线片有时不能发现骨折。

Ⅱ型：常合并喙锁韧带损伤，骨折近端因胸锁乳突肌牵拉而向上移位，使复位、固定均较困难。

Ⅲ型：主要表现为锁骨远端粉碎骨折，可有关节面骨折及合并肩锁关节脱位，喙锁韧带完整。儿童锁骨骨折多为青枝骨折，成人多为斜形、粉碎性骨折。锁骨发生开放性骨折的机会较少。

内侧骨折

可伴有锁骨内端损伤，如喙锁韧带完整，骨折可无移位或有极轻移位。

适应症

1、开放性骨折或多发性损伤

2、骨折不连接或存在明显移位者

3、骨折合并神经、血管损伤者

4、内侧骨断端移位和穿入斜方肌等引起骨断端

5、软组织嵌入。

6、患者要求美观者。

用物准备

1.常规布类剖腹手术盆，手术衣，剖口单，桌单，治疗巾，中单。

2.手术器械手外器械，骨科特殊器械，内固定器械。

3.一次性用物

(1)常规物品：一次性使用吸引管1根，一次性使用吸引头1根，一次性电刀笔1个，电刀清洁片1张，手外套针1板，20号手术刀片2张，11号手术刀片1张，纱布10张，20cm×30cm医用粘贴膜1张，无菌纱布绷带1卷，骨科引流管1根(备用)，一次性使用引流袋1个(备用)，一次性使用冲洗器1个，灯柄1个，手套按需准备。

(2)缝线

1)非吸收线：3-0丝线×1包、2-0/T丝线×1包。

2)可吸收线：2-0可吸收线×1根、3-0可吸收线×1根。

4.骨科动力系统骨科电钻，电池。

体位

仰卧位：

(1)患者仰卧，手术部位下垫一软垫，稍微抬高患侧20°～30°，利于术野显露及骨折复位。

(2)患者头部偏向健侧，用敷料纱布1张及20cm×30cm医用粘贴膜1张，粘贴患者患侧面部、耳朵、口角，防止消毒液流入。

(3)双上肢自然放于身侧并固定。双下肢用约束带固定。

（4）头架固定于主刀医生对侧。

(5)电凝器负极板粘贴于患者体毛较少且肌肉丰富处，一般粘贴于患者患侧大腿中份。

(6)静脉通道建议建立在下肢。

消毒铺巾

1.消毒液75%医用乙醇脱脂，碘伏消毒。

2.消毒范围近端至患侧耳郭，远端至患者剑突，患侧至后方肩胖骨区域，健侧至腋前线，上肢消毒至肘关节。

3.铺巾

(1)治疗巾4张均反叠1/4铺于锁骨切口，贴20cm×30cm医用粘贴膜1张。

(2)桌单1张铺于患者躯干及下肢，上缘齐锁骨切口，

(3)治疗巾2张打开重叠在一起包扎未被消毒的患侧上肢远端，纱布绷带固定。

(4)桌单1张横行铺于切口上方覆盖头部及头架。

(5)剖口单1张铺于切口，桌单1张纵形铺于切口下方。

(6)固定一次性电刀笔、一次性使用吸引管，上灯柄。

手术配合

切口

手术切口以骨折为中心，在锁骨前上缘根据锁骨形态作近似弧形的横形切口。

显露锁骨

(1)清点纱球、纱布、缝针、刀片、器械等。备20号手术刀、组织镂、纱布、一次性电刀笔、皮肤拉钩。

(2)主刀医生确认手术开始后，传递组织镂、纱布2张，圆刀切开皮肤，更换另一圆刀上台切开皮下组织。

(3)传递甲状腺拉钩2把拉开切口，显露锁骨。

复位

骨折复位递骨膜剥离器剥离骨膜，递咬骨钳清理断端间血肿及纤维组织，充分显露骨折断端，递“O”形复位钳或者巾钳对合骨折两端进行复位，粉碎性骨折必要时需使用1.0mm或1.5mm直径的克氏针先行临时固定，递持骨器固定。

钢板固定

骨折内固定递折弯器塑形自动加压钢板，递电钻、导向器通过钢板孔钻骨孔，递测深器测量骨孔深度，递丝锥攻丝钻骨孔，递螺钉及内六角改刀拧入拉力或者锁定螺钉。

放置引流，关闭切口

(1)止血：大量生理盐水冲洗切口，彻底止血。

(2)关闭切口

1)洗手护士、巡回护士共同清点手术用物无误后，切口内放置骨科引流管(需要时放置)。

2)肌层缝合及皮下缝合：可吸收线2-0间断缝合。

3)皮肤缝合：洗手护士、巡回护士共同清点手术用物无误，3-0可吸收线皮内缝合。皮肤缝合完毕，洗手护士、巡回护士再次共同清点手术用物无误。

4)若有引流管则连接引流袋，医用敷贴粘贴切口。

术中护理要点

1、电钻、器械的使用：电钻使用前检查电池电量充足，选择钻头要小于螺丝钉的直径，以免螺丝钉松动和脱出。

2、剥离及内固定时，注意血管、神经的保护。

3、铺单时，先覆盖相对污染处，再铺相对清洁处。

4、如臂丛麻醉的同时给予镇静药，应提前固定好患者下肢，防止坠床。

图文编辑：周凤

指导老师：徐敬辉

图文审核：刘巍

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