Halo是一条八周大的混血比特母犬，因被一条成年比特犬攻击，面部和头部受伤严重，而转诊到North-Star兽医诊所牙科与口腔外科。
医院稳定伤势后，转诊到笔者处评估右上颌骨和硬腭受伤情况。检查发现右侧鼻孔不断流出黏液、打喷嚏，而且口腔右侧存在穿刺状伤口。患犬对口腔检查较为抗拒。
上颚和右上颌骨损伤贯穿号牙齿（图1）右侧上颌骨中部骨折贯穿号臼齿，牙和骨折，牙有褪色迹象。
手术前血检未发现异常情况后，患犬麻醉后进行口腔检查。结果发现上颌骨上颚部位损伤，以及大面积上颚软组织损伤（图1）。
图1贯穿牙的上颚外伤和上颌骨右侧骨折
影像学检查
CT扫描显示多处上颌骨骨折呈现出锋利的边缘和中等程度位移。鼻骨的左半部分的一处骨折导致鼻骨靠近嘴的部分向下位移进入了鼻腔。
上颌骨右侧，一大块骨折出现在犬齿的颅侧方向（牙），同时向尾部延展至牙。由于靠近上颚，硬腭存在多处骨折，从而产生了一个连接口腔和鼻腔的互通性孔洞。
治疗
位移的左鼻骨是在封闭的环境下下移，笔者通过向左鼻孔插入器械同时像杠杆一样将鼻骨向背部抬高；对皮肤的穿刺伤进行清创和灌洗。
在去除牙后，缝合右侧上颌骨折部位的软组织，但是此处软组织量不够用以缝合上颚缺损。我们也曾考虑过从邻近的硬腭获取软组织，但是这些部位有粉碎性骨折，笔者担心会加重其肿胀。
口腔黏膜也在考虑之列，但考虑到恒牙仍需要继续生长，所以这个方案也被放弃了。因此我们想到了同种异体移植骨膜（兽医移植服务提供商Ossiflex生产），它可以用来促进缺损周围粘膜向缺损部位迁移，为患宠修复任何残留的缺损。
缺损部位游离的碎骨被清除，并进行行清创术和灌洗。缺损周围的腭粘膜已逐渐坏死，边缘也在不断重生。考虑到位移的程度和犬龄，我们没有对上颌骨右侧骨折部分做内固定，而是在上颚损伤的骨头和软组织损伤之间，放入了一块2-3厘米的同种异体移植骨膜（图2）。
图2骨膜初始缝合位置，随后需将骨膜修剪至略大于创面大小
骨膜已被修剪过以适应创口大小，同时在多个衬垫的固定下采用简单的结节缝合（图3）。之后行食管造口术以便于给患犬进行喂食和用药。
图3缝合后的骨膜
病情跟踪
手术后第10天笔者对Halo进行了复查。患犬镇静后，口腔检查发现肉芽组织床面生长良好，已覆盖大部缺损部位。食管造口术喂食管部位很干净，绷带也有更换。
25天后，患犬又接受了一次预定的复查。上次看到的肉芽组织床面已被上皮细胞取代，只有一个3毫米的部位尚残留于口腔与鼻子之间。
术后14周（即98天）后对这些部位又进行了复查，上颚缺损仍是直径3毫米的一个小洞。受伤部位的牙齿表现出发育异常的迹象（没有正常的牙齿构造和生长，釉质发育不全），未来可能需要进一步的治疗（图4）。
图4用骨膜修复3个半月后的创面。仍然存在一个3毫米的缺陷，未来也许需要继续修补。右侧上颌犬齿，第一前臼齿和第二前臼齿牙齿没有长出来，部分证据表明上颌切牙存在发育异常，可能需要进一步治疗。
同种异体移植骨膜——一种新兴的技术
犬和马的同种异体骨膜已被用于多种方面，包括为上腭缺损提供修复材料。
然而，在本案例中，由于可用的软组织不够，只有骨膜能用来当做鼻腔的屏障，也能促进上颚粘膜的上皮细胞重新形成，就像上颌骨骨折潜在的愈合过程。该技术中上皮形成的效果令人印象深刻。
犬猫耳廓软骨同种异体移植手术也取得了相似的结果，不过骨膜的使用需要预防机体吸收移植物的可能。
尽管患犬需要继续接受治疗以修复残留的上颚缺损，并解决外伤带来的牙齿问题，但是Halo没有表现出任何流鼻涕的现象，饮食正常，只是偶尔打喷嚏，她的情况得到了最大程度的控制。
JOHNLEWIS
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