值班宝典6种耳鼻喉科常见急症的处理

掌上医学：zsyx01

传播医学知识，掌握最新医学资讯，医学道路上我们和你同行！

提到值班，很多年轻医生会觉得内心忐忑。遇到急症，该怎么处理？本文总结了6种耳鼻喉科常见急症的处理，希望对大家有帮助。

一、鼻出血

最常见的出血见于鼻中隔前部。

儿童这种鼻出血可以用羟甲唑啉或苯肾上腺素喷鼻，并用手指压迫5～10分钟（看表计时很关键，因为这时感觉30秒就好像1小时一样长，而导致松开过早，就会使新的出血冲掉正在形成的血凝块）。

这种鼻出血最常见的原因是由于手指指甲的外伤（患者甚至在睡眠时也会抠鼻）。此外需要想到的是隐匿性出血性疾病，因此如果患者持续反复鼻出血，应该行凝血功能检查。

青少年经常流鼻血应该注意，必须考虑到可能存在的可卡因滥用问题，这种病例经常会出现鼻中隔穿孔。青春期男性鼻后段出血，首先要考虑到鼻咽血管纤维瘤，这类患者也常有鼻塞，诊断需要鼻内镜检查。

成年患者鼻出血经常是高血压和服用阿司匹林患者，当其来到急诊室时，血压总是显著升高，常会看到搏动性出血。治疗可使用局部血管收缩剂（羟甲唑啉，苯肾上腺素），几乎总能止血。

当含羟甲唑啉油填塞纱条取出后，鼻中隔上常可以看到一个小红点（出血点）。如果看到这样的出血点，通常可以用电灼法或化学（硝酸银）烧灼止血。出血点不在鼻中隔前段时，鼻内镜检查可以发现出血点。

这些病人还应该用药降低血压，舒张压须降至90mmHg以下。然后多数患者就可以回家了，继续使用羟甲唑啉数日。此外，涂抗生素软膏的甲基纤维素可置于鼻腔，以防止进一步创伤，使粘膜表面愈合，通常留置3～5天。有时不能完全止血，可以填塞压迫止血。

如果鼻出血来自鼻后方，则需要鼻后孔填塞，或使用各种鼻后孔气囊止血。一侧前鼻孔填塞的患者可以回家，如果双侧鼻腔或后鼻孔填塞，患者则需要住院观察，因为他们可以出现低通气和氧饱和度下降。

此时应予预防用抗菌药，以减少异味和感染性并发症。如果病人再次出血，应撤除填塞，考虑行动脉结扎、内镜下烧灼或血管栓塞。同样，这些患者也应检查是否有凝血障碍。

严重鼻出血患者可发生低血容量或明显贫血，这种情况下使心输出量增加，从而可导致缺血或心肌梗死。

二、突发性耳聋

突发性感音神经性耳聋原因有多种，但90%的突聋病因并不明确，治疗可给予高剂量类固醇（通常泼尼松1mg/kg/日，最大剂量60mg/日）并逐渐减量使用3周，常可很好的恢复听力。越早开始治疗，预后越好，因此患者应立即开始类固醇治疗。

有证据表明抗病毒药物可能也略有帮助，所以病人也可酌情给予泛昔洛韦mg，每天3次，疗程10天。高压氧治疗也有一定疗效。2/3的患者有望获得一定程度的听力恢复。

三、气道急症

气道急症十分危险，患者的生或死，或持续昏迷状态，取决于主治医师对于气道的认识、了解与管理。能够及时预测到即将发生的气道问题，并能处理使其不至于发展为急症是一种价值更高的技能。

一个很好的经验法则是：一旦你考虑到了气管切开，也许你就应该做它。

如果需要紧急切开气管，而你又不是一个有经验丰富的耳鼻喉科医生，环甲膜切开术是首选，其更容易且出血少。颈部触诊是确认气管的最好办法，而不是视诊。

只需要一把刀就可以做紧急环甲膜切开。摸到环甲膜这个部位，切开，将手指伸进切口，感觉，再切，直至进入气道。不用担心出血。再次凭感觉将气管插管从切口插入气管，务必注意不要插过气管隆嵴。

大部分切口出血可以用纱布压迫止血，偶尔可能需要缝合止血。如果时间来得及可以做常规气管切开术。

四、急性声门上区肿胀

这种情况可以是会厌炎等感染的后果。以往常见于儿童，但因为流感嗜血杆菌疫苗的广泛使用，现在已经很少。

早期识别其症候群：喉鸣音、高热、流口水，和特征性体位（直立坐位时下巴前伸），常可挽救生命。

会厌和声门上区水肿可以导致吞咽困难。放松和坐直体位常可保持呼吸道通畅。这些孩子在未保证气道安全之前，千万不能冒然给予检查。

也可以是血管神经性水肿，是由于家族性或C1酯酶抑制剂的量或功能不足，可导致夸张性的舌、咽以及声门上区肿胀。肿胀进展非常迅速，立刻就可导致不能经口插管，常需要紧急气管切开。

五、气管异物

气管异物可以表现为气道急症。有的患者到达急诊室时，气道内异物已经被排出，通常为海姆立克急救法（HimlichManuvr）排出，或者患者已经难以被复苏。在咽部或喉入口的异物可用喉镜暴露后，用Magill钳取出。

患者通常会呕吐，所以吸引器是必须的。支气管异物需要支气管镜手术取出，偶尔需要气管切开，比如异物为带钩义齿时。

儿童经常吸入花生、小玩具等成为气管异物。这些患者通常表现为难以解释的咳嗽和肺炎，但有时也表现为气道急症。当一个儿科患者表现为难以解释的咳嗽或肺炎时，一定要想到异物吸入。

如果形成球阀效用，会发生肺叶或肺段的极度膨胀，此时通过吸气呼气相的影像学检查容易发现。

六、毛霉菌病

这是一种真菌感染，常发生于免疫功能低下的患者，通常出现在骨髓移植或化疗的患者。

这是一种灾难性的疾病，具有显著的死亡率相关。毛霉菌是无处不在的真菌，对于易受感染的患者就会变成侵袭性的，典型者为血糖控制差的糖尿病酸中毒的患者。如合并任何其他系统问题（例如，肾功能衰竭），死亡率就会明显上升。

这种真菌生长在血管内，导致血栓形成和远端缺血，最终组织坏死。这也会导致利于真菌生长的酸性环境形成。

主要症状是面部疼痛和体检发现黑色鼻甲（由于黏膜坏死）。确诊需要活检。显微镜下可见分枝状无隔菌丝。通常感染起源于鼻窦但迅速蔓延至鼻部、眼部、腭，经视神经感染至脑部。

治疗是立即纠正酸中毒和代谢紊乱，使其可安全耐受全身麻醉（糖尿病酮症酸中毒患者通常需数小时补液等）。然后，广泛清创，通常包括上颌骨切除，往往还需要根治性上颌骨切除和眶内容物切除术（切除眼睛和部分硬腭），甚至更广泛的手术。

两性霉素B可以用于治疗。很多患者因有肾衰竭，而不能用足够的剂量。有研究证实新的溶酶体型两性霉素B能挽救这些患者，因其可使用更高的剂量。如果基础免疫问题不能改善，这类患者不太可能生存。中性粒细胞减少的患者，除非白血细胞计数提高，否则没有生存机会。