“围卢医话-大咖云讲堂”第5期于6月20日晚7：00开播，此次以“复杂颅面外伤拼图式一体修复难点”为主题，特医院神经外科的专家团队，杨军主任作为会议主持，孙建军、陈晓东、于涛、陈素华共同主讲。
由于此次研讨干货太多，故分上下两期进行总结，明天的推送同样精彩！
在直播中，孙建军教授为大家分享了一个特殊且复杂的案例，涉及复杂颅面外伤的处理、外伤性脑脊液漏的处理、颅骨缺损修补、颅面交界骨折、移位等情况及脑软化灶和继发癫痫的应对五大问题。
患者资料
男性患者，21岁，因“车祸致伤颅脑及头面部、昏迷伴头面出血8小时”来诊，复杂头面开放伤。
由CT可以看出，脑内有血肿，中线有移位，证明有脑疝。而在颅骨三维重建图中显示，颅骨有粉碎性骨折，不仅有游离的碎骨片，在颅面交界区域，其左右两侧眶额部，鼻根上方的额眶上中部都有骨折移位，同时他的眶下壁和上颌骨也有骨折。
第一次手术
在第一次手术中，清除被污染的软组织和碎骨片后，发现此处硬膜有破损，且破损硬膜下有血肿。同时，在眶额中上骨瓣下方也有一处小且隐蔽的硬膜破损，并有脑脊液溢出。
为了确保患者术后的伤口愈合，医生没有采用劈开额眶上中骨瓣，充分显露硬膜漏口再进行修补，而是在骨瓣下硬膜漏口处予以海绵填塞、生物胶封闭，避免了额眶上中骨瓣游离后变成死骨。而对于另一处较大的硬膜破损，医生选择扩大破损口，清除脑内挫裂伤灶和血肿，并在清除血肿后，拼合修补硬脑膜。
硬膜修补完毕后，使用PEEK连接片将左右眶额、额眶上中三个主要带血运的骨折块连接起来，为二期颅骨修补手术奠定基础。
第二次手术
在术后一个多月的时候，患者低头刷牙时，发现左侧鼻腔有清亮液体流出，复查后发现脑脊液漏，并伴有颅内积气。再次入院后，此时的患者面临着颅骨部分缺损，额部头皮下陷，內眦下移，左眼眶外缘凸起，双侧额骨及额骨颧突多发骨折，额骨及上颌骨中份骨折块整体下移，左侧颧突骨折处移位、外翘，左侧梨状孔边缘骨折等诸多复杂的状况。
面对患者如此复杂的颅面问题——脑脊液漏处理、颅骨缺损处理及面颅骨折、移位和颅面交界的处理，能在一期手术中全部解决吗？
经多学科MDT讨论，专家团队给出了以下初步解决方案：
1、由神经外科实施经颅而非经鼻入路修复脑脊液漏；
2、采用数字化精准外科技术联合个性化PEEK骨瓣重建的方法，预制个体化人工额骨骨瓣修补缺损；
3、以额骨为根基，通过PEEK人工骨瓣连接中份下移的部分骨质，将其整体上移复位并固定，改善內眦下移、眼裂细长的外观，达到整复容貌的目的；
4、将左侧额骨颧突外翘部分复位固定于PEEK骨瓣，以修复左侧眼眶外缘的突起；
5、颌面外科进一步完成双侧颧骨牙槽嵴处骨折及左侧梨状孔边缘斜形骨折的复位及固定，以改善面容及咬合功能。
在术中，首先拆除了首次手术连接骨块用的PEEK连接片，先固定移位不明显的右眶额、额颞，再复位移位的左眶额，进行固定，最后整复、拼接三块骨块。
在一期手术中修补过的硬膜漏口，因下陷的鸡冠又撕开一道口子，需再次进行修补。
最终，使用了20个连接片，和PEEK材料颅骨修补补片，将颅面各骨块固定。
二次手术后3个月，患者复查后发现，骨折固定妥帖，有细密骨痂，无脑脊液漏，但双额处有软化灶形成，且在术后7个月时出现一次癫痫发作，目前靠药物尚可控制，后期将继续随访观察。
病例总结
如果条件允许，颅骨修补时可一期处理软化灶，以防继发癫痫的发作；
该患者二次手术主要目的是为了处理脑脊液漏，修补颅骨缺损和成型颅面骨折、稳定颅底骨质，是治疗脑脊液漏的基础条件；
后期条件成熟，PEEK材料允许再次打开，处理脑内软化灶。
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