章雨雯医师
安徽医院
在临床工作中，麻醉科医师经常面临患儿在术后苏醒期时发生哭闹和躁动，其危险性不言而喻。很多因素促进了此现象的发生，安徽医院章雨雯医师通过一例小儿鼻骨骨折病例，详细介绍了纳布啡可适用于各种小儿日间手术，使患儿安全舒适。
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1一例小儿鼻骨骨折术的麻醉管理病例
病例摘要
患儿，男性，9岁，身高cm，体重20kg
主诉：10天前鼻部外伤现病史：患儿在学校打闹撞伤鼻部，鼻部少许出血，鼻部稍肿胀，患儿受伤后予消肿对症治疗，现已无肿胀，无发热、咳嗽、咳痰、流涕，拟于日间病房手术治疗。体格检查：神清，精神可，四肢活动正常，鼻腔通气可，无明显出血，双肺（-）辅助检查：CT示右侧鼻骨骨折实验室检查：无明显异常初步诊断：鼻骨骨折拟行手术：鼻骨骨折闭合复位术术前评估
术前鼻骨骨折情况：患者有无呼吸不畅、鼻出血、疼痛、嗅觉受损、鼻中隔血肿。并发症：有无颈髓损伤，脑脊液漏、鼻眶筛骨折。其他评估：有无困难气道、呼吸系统疾病、先心病、过敏、恶性高热家族史等。麻醉预案
心功能分级：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级，心功能Ⅰ级麻醉方式：全身麻醉+气管插管术中常规监测，完善镇痛，避免术后躁动（避免鼻骨二次损伤）
手术麻醉过程
10:30
入室 常规监测无创血压、脉博血氧饱和度、心电图，开放上肢外周静脉。
10:35
麻醉诱导 给予丙泊酚40mg+舒芬太尼7.5μg+顺式苯磺酸阿曲库铵2mg，序贯诱导1分钟后行气管插管，型号为6.0#气管导管。
10:50
手术开始 丙泊酚mg/h麻醉维持。
11:00
手术结束 手术历时10分钟，输入晶体液ml，手术结束前予纳布啡0.1mg/kg静滴。
11:05
患者入麻醉恢复室（PACU），5分钟后拔管，面部表情疼痛评分FLACC为0分（无躁动）、SAS评分为4分（安静合作）。
术后恢复
回病房后6小时，患儿安静，无哭闹和不适，恢复饮食。视觉模拟评分VAS为1分，FLACC为0分，SAS为4分。患儿于手术当晚夜间安睡。术后第一天出院，未发生术后恶心呕吐（PONV）,VAS0分，FLACC0分，SAS4分。
2小儿麻醉面临的困境
患儿术后由于恐惧和疼痛经常哭闹、躁动，撕扯监护、气管导管和静脉针，揉眼鼻口，这些都加大了发生气道痉挛、手术部位再次损伤等并发症的风险。导致上述现象的原因包括麻醉方式及麻醉药物的选择不当、有些医护人员和患儿家属并未意识到患儿术后苏醒的潜在危险性。
有文献表明，小儿苏醒期谵妄和躁动的发生率为10%~80%，其机制尚不明确，危险因素可能是年龄、术前焦虑程度、疼痛、术前用药、麻醉方式、手术类型和苏醒时间等。苏醒期发生躁动和谵妄，这对患儿的身心发展十分不利。
安徽医院日间手术小儿比例约20%，如何提高小儿麻醉质量，提高家长满意度是近年来麻醉科医师在思考的一个问题。
年，发表在《中华医学杂志》的“小儿日间手术麻醉指南”表明，在小儿日间手术麻醉中宜选用起效快、作用时间短、消除快、对心脏功能影响轻微、术后恶心呕吐发生率低的麻醉药物。麻醉科医师应制定可促进术后快速康复，既镇痛完全，又不影响患儿的运动康复的术后镇痛方案。
3小儿日间手术麻醉药的选择
七氟醚等吸入麻醉药会使患儿术后躁动发生率增加；舒芬太尼镇痛作用强，但易导致患儿发生呼吸抑制；瑞芬太尼代谢快，但可能使患者发生痛觉过敏。
纳布啡在小儿麻醉中的应用
一篇于年发表在IntJClinExpMed、题为"Effectofintravenousnalbuphineonemergenceagitationinchildrenundergoingdentalsurgeryundersevofluraneanesthesia"的文章提示，纳布啡可以减轻七氟醚麻醉后儿童的术后疼痛并减少苏醒期躁动的发生。
纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂，其安全指数高，能多途径给药。经静脉给药2~3分钟后起效，持续时间3~6小时。可用于儿科预防性镇痛，检查过程中的镇静以及术后疼痛管理。
纳布啡药理机制一篇于年发表在SciRep、题为"A
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