超声骨刀行驼峰鼻矫正术
王昕,陈小平,林金德,郑翔宇,石春龙,温亮
采用静脉复合麻醉+双侧眶下孔阻滞麻醉及局部浸润麻醉，亦可采用气管插管全身麻醉。术区用1∶肾上腺素与2％利多卡因混合液进行局部浸润麻醉。做双侧鼻孔边缘经鼻小柱“W”形切口。切开皮肤，掀起皮瓣后，清晰显露双侧鼻翼软骨内、外侧脚及其穹窿部。分离两侧穹窿间纤维连结，将鼻翼软骨、鼻侧软骨及鼻骨与其表面的皮肤、皮下组织分离，充分显露驼峰及鼻骨。用超声骨刀截除鼻骨的驼峰，鼻腔黏膜无穿通。在外鼻与面部交界处，将上颌骨额突稍上的外侧鼻骨用超声骨刀截断，对侧亦然。然后用两个拇指自外向内按压，在鼻侧部造成骨折，使两侧的鼻骨和鼻侧软骨重新合拢，达到缩窄鼻基和关闭鼻背骨缺损的目的。伴有鹰钩鼻畸形者，需分离出鼻中隔软骨，去除部分鼻中隔软骨的前端，有时需调整大翼软骨内侧脚的位置，以矫正鼻尖下垂。术毕用6-0或7-0尼龙线缝合切口，两侧鼻孔内填塞棉球使中隔与软组织贴合。应用胶布粘贴固定，再用热塑板加温软化后，依鼻背外形制成鼻夹板作可靠固定。术后鼻部周围冷敷4、5次,每次20min，每次间隔15min;术后12～24h局部换药,取出鼻腔内填充的棉球,清洁伤口。切口部位涂抗生素软膏3～5d，术后7-d拆线，3周后去除外固定鼻夹板。
笔者将超声骨刀用于驼峰鼻的鼻骨截骨，具有4点切割优势：①切割的可选择性。超声骨刀的工作频率为24～29KHz，对声阻抗高的骨组织及钙化、矿化硬组织可直接产生力学破坏作用，但不适宜切割软组织，具有良好的组织识别功能。最大程度避免了鼻腔黏膜和周围软组织的损伤。②切割的安全性。超声骨刀的刀头摆动幅度水平方向为60～μm，垂直方向为20～60μm，是肉眼无法观察出的微幅振荡，且刀头与骨组织接触面积均匀，精确稳定。仅在刀头尖端有微幅振动，对周围软组织不会造成任何损伤，且不会缠卷。微米级的振幅减轻了切骨时手对手机的握持力，能轻松地控制切骨刀。也可避免因敲击骨凿动作失控造成对周围软组织的损伤，提高了手术安全性。③精确性。超声骨刀工作精度以微米计算，切骨线整齐平滑，切割轨迹不受限制，可以任意方向切割(曲线、角度切割等)。超声骨刀配有多种形状、角度和弯度的多用途手术刀头，适合不同手术部位的需要，使术者可以依据需要进行选择，精确地在最小术区以不同的角度和工作方式进行复杂骨切割和骨修整手术。④易操作性。超声骨刀操作方便、术者容易掌握。
驼峰鼻患者往往都伴有鼻尖下垂（鹰钩鼻畸形），除了极个别轻度患者外，大部分都有鼻背宽大。因此，仅靠去除驼峰,很难达到良好的效果，必须同时行鼻侧截骨内移骨性鼻锥使鼻基缩窄和鼻下端修整。因此，笔者主张采用开放入路的方法，其优点为：①术野清晰。术者可在直视下解剖外鼻骨和软骨结构，观察畸形的发生原因，做出正确而准确的处理。②操作方便。国人鼻孔较狭小，鼻孔内做截骨操作较困难，很大程度上要依靠经验完成，盲目性较大。开放切口显露充分，对鼻上端的骨性结构显露也极为彻底，在直视下截骨利于超声骨刀精确截骨的应用。③截骨精度高。侧鼻截骨术的起点应准确，若起点过低，截骨后会使整个侧壁向鼻腔靠近，影响通气功能；过高会导致鼻基矫正不足和“阶梯样变形”；过于偏向边缘会损伤泪管或内眦韧带。所以，侧鼻截骨过程中一定要把握好方向，从下鼻甲附着部位开始，沿着鼻面沟进行。
超声骨刀的局限性在于切割效率低，但切割鼻骨的时间并无延长，可能是鼻骨较薄的原因。为了高效率的切割，笔者认为,应根据截骨部位骨硬度及厚度的差异，选择不同级别的截骨模式，鼻截骨应选外科模式。此外，为保证鼻腔内侧软组织不受损伤，应当选择“最大冷喷”局部灌注，界面温度在37℃～40℃，不会造成热损伤，大大增强鼻骨的愈合能力。
超声骨刀的操作与传统截骨工具截然不同，要增加切割效能并不能通过增加对手机的握持力。在一定程度下，增加压力反而会妨碍工作头的振荡，不用以切割的能量会转变为热量，持续较长的时间则会对组织造成损伤。此外，过大压力会损伤刀头，缩短使用寿命；若鼻骨段被突然切截开，较大的压力会造成失控，进而使刀头机械性刺破鼻骨段下的鼻腔黏膜造成意外鼻腔穿孔。因此，应根据不同工作头的振动频率，施加正确的压力。学习超声骨切割技术需要过程，需要掌握控制手柄的力度。了解器械与骨面的接触角度和器械工作时发出的合适声音,都有助于良好地运用该技术。术后良好的鼻骨外固定对于保持鼻骨位置、预防鼻骨移位具有非常重要的作用
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