随着技术进步和股骨颈骨折治疗认识提高，股骨头缺血性坏死和骨折不愈合仍是目前临床治疗年轻股骨颈骨折的难点。对股骨颈解剖结构的深入认识可助于降低术后并发症发生率，改善患者的临床结局。近期Mengnai等人在Injury杂志上从股骨颈解剖对治疗方面的影响进行了深入分析，现呈现给各位。
年轻人群股骨颈骨折非常少见，但在一项针对72例年轻股骨颈骨折行内固定治疗的研究中发现，股骨头10年生存率仅为85%。对股骨颈解剖结构的认知和其与骨折的关系有助于降低术后并发症发生率，提高手术疗效。
1.骨性解剖：股骨颈在冠状面上中心总在大转子尖端水平
成人髋关节是一个滑膜球窝关节，股骨头并不是规则圆形，其和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。近期的一项研究发现，成人双侧股骨头，股骨颈的对称性很高。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带链接与髋臼的非关节面。Ward等人对例股骨头内的骨小梁走向进行了研究，总结了股骨头、颈部骨小梁走形（图1）。
图1.股骨颈内骨小梁走形示意图
股骨大体上为一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠状位上，股骨颈和股骨干有一个角度，约±7°。一项大样本的研究发现，男性患者的股骨颈干角更大，尽管股骨颈干角和颈长度在不同人群中有变异，但股骨颈在冠状面上中心总在大转子尖端水平。
在轴位上，股骨颈相对股骨内外髁连线的平面有一个前倾角度，一般为10±7°。股骨的前倾角度和下肢力学特征紧密相关，包括髋关节外展力臂，髌骨轨迹和足部朝向等。
2.关节囊解剖：股骨颈后外侧无关节囊包绕
成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。关节囊通过环形和纵行的纤维束进行加强。环形纤维在股骨颈后下方关节囊出形成类似吊带的结构（ZonaObicularis），纵行的纤维结构包括髂股，坐股和耻股韧带。
图2.髋关节囊模型图
关节囊前侧有反Y型髂股韧带和耻骨股骨韧带共同加强，关节囊后侧由相对较弱的坐股韧带加强。前方的髂股韧带起自髂棘和髋臼前方，止于转子间线下方，可限制过伸及外旋。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时可容纳最多的关节液。
3.血管解剖：股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉
股骨头和股骨颈正常的关节血供现在研究较多。骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。随着生长发育，供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供基本没有太大改变。
来源于闭孔动脉的圆韧带血管对股骨头的血供影响变异较大。Ganz等阐明，旋股内侧动脉是股深动脉的分支，其第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着Weithrecht韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉，该动脉的直径大小不一。
旋股内侧动脉主干沿着大转子窝后外侧行走，在股直肌上方边界发出旋股内侧动脉的大转子分支。而后旋股内侧动脉的深支沿着闭孔外肌的后方表面行走，穿过下孖肌，沿着联合腱行走，而后在上孖肌穿入关节囊。
图3.股骨头血供示意图，引自「CMMG」
关节囊内段的动脉沿着股骨颈表面后上方行走，而后进入滑膜形成韧带上动脉分支。旋股内侧动脉和臀下动脉在梨状肌的下缘组成恒定的血管吻合支，在旋股内动脉受损时可以进行代偿。
尽管旋股内侧动脉分支的中末端形成了韧带上动脉供应股骨头，但是其可能不是供应股骨头血供的主要动脉，因股骨髓内钉置入的病例中并未发现破坏韧带上动脉会导致股骨头的缺血性坏死。
近期由Lorich等完成的研究对臀下动脉和旋股内侧动脉之间的血管网进行了阐述。在尸体标本中发现血管吻合支在闭孔外肌肌腱附近，吻合支而后在关节囊下向上发出至股骨颈上方，旋股内侧动脉分支行走不在联合腱和关节囊之间，与Ganz等的研究并不符合。
增强磁共振的尸体学研究发现，韧带下动脉在股骨头灌注中扮演了非常重要的角色。研究发现，在韧带上动脉，韧带下动脉和窝下血管丛之间存在非常多的骨外交通支。韧带下动脉和韧带上动脉相比，其距离股骨头较远，这可以解释部分移位明显的股骨颈骨折患者并没有出现预期的股骨头坏死。
4.年轻股骨颈骨折病理解剖：置钉孔流出血液量可预测术后股骨头是否坏死
目前临床上普遍认为，股骨头血供是影响股骨颈愈合最重要的因素。在一项DSA的研究中研究者发现，97%以上的创伤性股骨头坏死的患者出现了股骨头部位的血供改变，而非创伤性股骨头坏死的患者仅有1/3出现股骨头血供的改变。
一针对64例患者行切开复位内固定治疗股骨颈骨折的研究发现，术中股骨颈部位置钉过程中，从骨置钉孔中流出的血液多少是预测术后是否坏死的一个相对敏感和特异的指标，随后至少2年随访发现，有56例术中骨通道流血较多的患者术后未出现股骨头坏死。
图4.股骨头缺血性坏死新月征示意图
Sevitt等人通过影像学造影技术发现股骨头外上方的负重区域对缺血改变较为敏感。另有研究发现，股骨颈骨折后股骨头灌注受损，在后期4-6周的血管重建过程中，股骨头骨小梁变薄，软骨下骨骨折并出现股骨头塌陷。
对于部分股骨颈骨折预后，后期出现股骨头坏死目前并不清楚其原因。Mary等人进行的一项尸体学研究发现，在骨折愈合后约2.5年，股骨头在组织学上会出现节段塌陷，该研究将软骨下骨折在影像学上的表现描述为新月征。
5.骨折位置：关节囊切开减压可减少股骨头坏死及不愈合
股骨颈按照位置可以分为头下型，经颈型及颈基底部型。年轻患者的头下型股骨颈骨折骨折不愈合和股骨头坏死的几率最高（83%），经颈型的坏死率为21%。头下型骨折患者会对关节囊内韧带动脉的终末支造成损伤，从而导致不可逆的股骨头缺血。
有研究发现，股骨颈骨折患者，若进行关节囊切开减压，则年轻患者股骨头坏死和不愈合的几率将分别降低至20%和0%。
即便在无移位或微小移位的股骨颈骨折患者中也可以得出基本类似的结论。上述研究结果提示关节囊内压力增高是造成股骨头缺血坏死非常重要的因素。
近期发表的一项针对成人股骨颈骨折的meta分析发现，切开复位内固定和闭合复位内固定治疗股骨颈骨折，其股骨头血管性坏死的几率在闭合复位组要显著高于切开复位组。
6.骨折移位程度：位移程度越高，术后股骨头不愈合及缺血性坏死概率越高
在骨折移位程度较严重的股骨颈骨折病例中，术后股骨头不愈合和缺血坏死的几率显著升高。Garden分型是目前临床上最为常用的股骨颈骨折分型系统，基于标准的前后位X片即可进行分型。
若对股骨颈骨折加摄侧位片，则可改变15.2%的骨折分型病例，最终导致约23%的患者治疗方案更改。鉴于Garden分型组间和组内可靠性较差，现倾向与将股骨颈骨折分型单纯的按照是否存在移位进行分型以指导治疗方案决策。
图5.Garden分型示意图
目前临床上对无移位的股骨颈骨折采取经皮或者切开固定尚存在不同意见。在年轻患者中，保存股骨头活性是治疗的首要目标，这类患者开放的关节囊减压术应该是首选，开放复位内固定治疗应该是主流的治疗方式。
缺血性坏死多发生在GardenIV移位骨折中，对例关节内股骨颈骨折行内固定治疗的病例进行分析后发现，X线上股骨颈初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的预测因素。
股骨颈骨折线的方向对骨折预后的影响在临床中研究较多。Pauwels分型正是基于此，自年提出该分型系统以来，其至今一直仍是指导年轻患者治疗方案决策的一个较为可靠的分型标准。研究发现，随着骨折Pauwels角度增大，股骨颈骨折出现并发症的概率也逐渐增大。
近期一项生物力学研究发现，股骨颈PauwelsIII型骨折模型，相较于DHS，使用2.7mm钢板固定可以增加最大失败负荷达83%，而采用空心螺钉固定则能增加26%最大失败负荷。
图6.Pauwels分型示意图
该研究结果和Liporace的研究结果相矛盾，Liporace等人的研究发现，采用空心加压螺钉固定治疗股骨颈PauwelsIII型骨折术后的骨折不愈合率在19%，而采用角度固定装置，其骨折不愈合率在8%左右。
股骨颈后方骨折块粉碎是造成临床上股骨颈骨折不稳定的一个重要原因，最终可导致骨折不愈合或延迟愈合。在一项对例小于60岁患者进行随访研究发现，后方粉碎的移位股骨颈骨折会增加缺血性坏死，股骨颈短缩，移位的风险。
7.手术入路：外侧入路最为常见
传统上成人股骨颈骨折常从外侧做手术入路，此外可以联合单独的前入路或后入路进行股骨颈的复位。改进Hardinge入路在成人全髋关节置换中较受欢迎。
Watson-Jones入路是在臀中肌和阔筋膜张肌间的肌间入路，若此入路向近侧过度延伸，则有损伤臀大肌的风险。直接前入路在神经间（骨神经和臀上神经）进入，在深层次分离股直肌和臀中肌，减少了失神经的风险，对头下型骨折，经颈和颈基底部骨折等均可以进行很好的暴露。对股骨头的PipkinI/II型骨折也可以通过这一入路完成固定。
图7.Watson-Jones手术入路示意图，引自「AOFoundation」
结论
年轻成年患者股骨颈骨折仍是骨科临床医生面临的一项挑战。对其解剖，骨折线的特征等进一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性坏死的结局。选择合适的手术入路以保留股骨头血供，并进行及时和有效的固定，将骨折解剖复位等可以最大限度的改善临床功能结局。
来自：骨科时间
