本文原载于《中华麻醉学杂志》年第3期
随着人口老龄化的进展，接受骨科手术的老年患者比例不断增加，其中以行下肢骨折手术的老年患者增长尤为明显。该类手术多具有创伤大、出血多、术后卧床时间较长等特点，加之老年患者术前常合并多种基础疾病(如冠心病、高血压、糖尿病等)，因此围术期风险较大，术后并发症较多，可能影响患者的预后。有研究提示，老年患者髋部骨折术后心脑血管事件发生率及1年内死亡率较同龄人显著增加，且术后第1年是术后康复最为关键的时期[1,2]。目前对于影响老年患者髋部骨折术后转归的危险因素报道较多，而含髋部骨折的下肢骨折则鲜有报道。本研究拟筛选老年患者行下肢骨折手术后住院期间心脑血管事件和1年内死亡的危险因素，为临床提供参考。
资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准。收集整理年1月至年12月在南京医院择期行下肢骨折手术的患者例，年龄≥65岁，性别不限，ASA分级Ⅰ-Ⅳ级。排除合并恶性肿瘤、颅脑外伤、骨盆骨折、脊柱骨折以及需同时行下肢骨折以外手术的患者。
采用统一的病例报告表对术前、术中及术后相关资料逐一进行记录。包括：患者年龄、性别、ASA分级、术前合并疾病(糖尿病、心脑血管疾病及偏瘫)、术前有无贫血(男性Hbg/L，女性g/L)、手术部位(髋部及股骨、膝关节及其以下部位)、麻醉方式(全身麻醉、椎管内麻醉)、手术时间、术中有无高血压[血压升高幅度超过麻醉前水平的20%或血压升高达/95mmHg(1mmHg＝0.kPa)]及低血压(血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达80mmHg)、术中出血量、术后住院期间有无Hb≤90g/L、术后引流量、术后有无肺炎和转入ICU。心脑血管疾病包括高血压病、冠心病、心功能不全、房颤、脑梗塞和老年痴呆。全身麻醉皆为丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和脊椎-硬膜外联合麻醉。
根据患者术后住院期间是否发生心脑血管事件，分为心脑血管事件组和非心脑血管事件组；根据患者术后1年生存状况，分为生存组和死亡组(不包括意外和肿瘤导致的死亡)。心脑血管事件包括心血管事件和脑血管事件，其中心血管事件指患者术后住院期间新发的严重心律失常(室上性心动过速、快速性房颤或房扑、室性心动过速或室颤、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞、影响血流动力学的频发室性早搏)、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克以及心脏骤停等并发症[3]；脑血管事件指患者术后住院期间发生的谵妄、认知改变及脑梗塞等并发症。以上事件均由相应的专科医师诊断并确诊。
采用SPSS17.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验；偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。将组间差异有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。
结果
有58例患者失访，最终例患者完成本研究。其中35例患者术后住院期间发生心脑血管事件，发生率为9.4%；33例患者术后1年内死亡，死亡率为8.9%。
与非心脑血管事件组比较，心脑血管事件组年龄、ASA分级、术前合并心脑血管疾病、术中低血压和术后转入ICU差异有统计学意义(P0.05)，见表1。
logistic回归分析的结果显示，术前合并心脑血管疾病及ASA分级≥Ⅲ级是术后住院期间心脑血管事件的独立危险因素(P0.05)，见表2。
与生存组比较，死亡组年龄、ASA分级、术前合并心脑血管疾病和偏瘫、术前贫血、术中低血压、术后Hb≤90g/L、肺炎、术后住院期间心脑血管事件和转入ICU差异有统计学意义(P0.05)，见表3。
logistic回归分析的结果显示，年龄≥75岁、术前合并偏瘫和术后住院期间心脑血管事件是术后1年内死亡的独立危险因素(P0.05)，见表4。
讨论
本研究中，共有35例患者术后住院期间发生心脑血管事件，发生率为9.4%。本研究结果表明，术前合并心脑血管疾病是老年患者下肢骨折术后住院期间心脑血管事件的独立危险因素。老年冠心病患者被认为是非心脏手术围术期发生心脏事件的高危人群[3]；术前合并痴呆则是老年髋部骨折患者术后发生谵妄的危险因素[4]。术前合并心脑血管疾病的患者往往存在心脑血管系统的器质性病变，如动脉硬化、血管壁增厚甚至管腔狭窄、闭塞等，导致心脑细胞易发生缺血、缺氧，进而导致心脑血管事件。
本研究结果表明，ASA分级≥Ⅲ级是老年患者下肢骨折术后住院期间心脑血管事件的独立危险因素，这可能与ASA分级≥Ⅲ级的老年患者心脑等重要器官功能受损、代偿能力下降有关。Pedersen[5]等的研究表明，ASA分级≥Ⅲ级的患者术后更容易发生心脑血管并发症。
本研究中，共有33例患者术后1年内死亡(除外意外和肿瘤导致的死亡)，死亡率为8.9%。本研究结果表明，年龄≥75岁是老年患者下肢骨折术后1年内死亡的独立危险因素，文献[6,7]的观点支持本研究结果。年龄≥75岁的患者重要器官功能常常衰退较严重，创伤、手术、麻醉、疼痛等刺激因素通过诱发出患者潜在性疾病导致死亡[8]。
本研究结果表明，术前合并偏瘫是老年患者下肢骨折术后1年内死亡的独立危险因素。脑卒中是导致老年患者偏瘫的主要原因，且偏瘫患者术前常合并有多种疾病，活动不便、术后卧床时间较长以及并发症的高发生率可能是导致此类患者术后1年内高死亡率的原因[9]。
本研究结果还表明，术后住院期间心脑血管事件是老年患者下肢骨折术后1年内死亡的独立危险因素。Belmont等[10]的研究表明，术后心血管并发症是髋部骨折患者院内死亡的独立危险因素。Kim等[11]的研究表明，术后心脑血管并发症与术后死亡密切相关。术后心血管事件是非心脏手术后患者死亡的重要原因[3]。而术后脑血管事件常导致患者谵妄、认知能力下降及偏瘫，延长住院时间，增加患者依赖性并减弱术后的活动能力，甚至致使患者无法进行术后康复训练，增加并发症的发生率，进而增加患者术后1年内的死亡率[4,9]。
综上所述，老年患者下肢骨折术后住院期间心脑血管事件的独立危险因素为术前合并心脑血管疾病和ASA分级≥Ⅲ级；术后1年内死亡的独立危险因素为年龄≥75岁、术前合并偏瘫和术后住院期间心脑血管事件。
参考文献
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