老妹的臭美照一张镇楼
目的探讨CT、MRI对隐匿性骨折的诊断价值。方法63例急性外伤患者均行X线摄片检查，对X线摄片有怀疑、临床体征明显或随访仍有怀疑、或软组织肿胀明显的病例做CT和（或）MRI检查，共检出隐匿性骨折51例。结果所选病例外伤X线平片均未显示明显骨折线，隐匿性骨折阳性率达81.0%（51/63）。27例行CT检查，其中22例做CT三维重建，均清楚显示骨折线；20例行MRI检查，显示骨挫伤12例、骨折8例；4例骨折同时行CT和MRI检查。结论骨创伤性病变影像诊断中，CT、MRI对X线平片不易发现或临床体征、症状不能除外的骨折，是有效的检查手段。
骨折；断层摄影术；X线计算机；磁共振成像
骨折的影像学检查主要包括以下内容：
X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡是疑有骨折者均应常规进行X线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全骨折、深部骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。
即使临床上已经表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。
骨折的X线检查一般应拍摄正侧位片，需包括邻近一个关节在内。对不易确定的损伤还需拍对侧相应部位的X线片，以便能进行对比。临床表现严重但拍片未见明显骨折线者，应于伤后2周拍片复查。
骨盆及脊柱等部位骨折常常需要结合CT和MRI检查，可以明确骨折具体部位、类型和脊髓、神经受压情况。
? 隐匿性骨折是指传统X线摄片不能显示而通过其他检查方法检出的骨折［1］，按发病机制结合临床治疗可以分为四种亚型:疲劳骨折、衰竭骨折、隐性创伤骨折、隐性骨内骨折。延误诊断易引起严重的后果。随着CT、MRI在临床的广泛应用，对隐匿性骨折的研究得到了越来越多的重视。笔者分析了51例隐匿性骨折CT、MR所见，探讨其诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料收集符合下述条件的63例急性外伤病例行CT和（或）MR检查：（1）X线未发现明确骨折但有怀疑者；（2）X线摄片未发现明确骨折但临床体征明显或临床随访仍有怀疑者；（3）X线摄片未发现骨折但有明显软组织肿胀者。从中检出隐匿性骨折51例，分别为鼻骨1例，肩胛骨1例，肱骨近端3例，桡骨远端1例，腕骨1例，骨盆5例，股骨颈5例，股骨粗隆间2例，膝关节21例，踝关节4例，骰、距、跟骨各1例，胸腰段椎体4例。51例中男27例，女24例，年龄17～86岁，平均53.2岁。主要临床症状为外伤部位疼痛，软组织肿胀，不能承受重力。全部病例均于外伤后12h内行X线摄片检查，并在X线摄片检查后2～3天内行CT和（或）MR检查，其中CT检查27例，MR检查20例，4例同时行CT和MR检查。
1.2扫描方法（1）使用SIEMENS公司生产的Sensation4螺旋CT机，常规横断位扫描：层厚2～5mm，间隔1～2mm，螺距1～1.5，扫描后采用骨算法1～3mm重建图像，其中22例将重建数据用三维重建，层厚1mm，间隔0.5mm，重建方法用表面覆盖重建（SSD）和多平面重建（MPR）。（2）使用SIEMENS公司生产的Harmany1.0TMRI机，根据扫描部位采用不同的线圈，常规行矢状位、横断位、冠状位扫描。扫描参数：FSE序列T1WITR=ms,TE=12ms;T2WITR=ms,TE=18ms；脂肪抑制序列T2WITR=ms,TE=ms;扫描层厚4mm,FOVmm×mm。
2结果
本组病例X线摄片均未显示明确骨折线，其中4例胸、腰段椎体形态未见明显楔形变。51例患者因X线摄片有怀疑19例，临床体征明显或随访有怀疑38例，软组织肿胀明显4例而行CT和（或）MRI检查。
20例隐匿性骨折做MR检查，显示腰椎骨折5例，肱骨头骨折2例，膝关节骨挫伤12例（图1），股骨颈骨折1例。骨折线在T1WI、T2WI主要呈线状、不规则条带状低信号影，在脂肪抑制T2WI呈清楚锐利的高信号。骨挫伤在T1WI呈斑片状低信号，T2WI呈高低混杂信号，脂肪抑制T2WI呈片状高信号，边界模糊。
27例隐匿性骨折做CT检查，显示股骨颈骨折4例，粗隆间骨折2例，骨盆骨折6例，鼻骨1例，足部骨折3例，肩胛骨骨折1例，肱骨近端骨折1例，桡骨远端骨折2例，髌骨骨折1例，胫骨平台骨折2例，踝关节骨折4例（图2）。所有病例均清晰显示骨折线。
4例隐匿性骨折同时做CT和（或）MR检查，显示胫骨平台骨折3例，髁间隆突骨折1例。
本组另有12例X线怀疑骨折，CT或MR检查未见明显骨折。CT7例：股骨颈未见骨折4例，小粗隆未见骨折1例，膝关节未见骨折2例；MR5例；胸椎未见骨折3例，腰椎未见骨折2例。本文不做讨论。
3讨论
隐匿性骨折的影像诊断由于CT和MR的应用和准确检出为患者得到及时而正确的临床治疗提供了依据，尤其是老年人股骨颈隐匿骨折如果不注意制动，极易发展为明显的骨折伴移位［2］。另外，对可疑骨折的明确诊断也可以避免漏诊造成的纠纷。
3.1隐匿性骨折的MR表现隐匿性骨折线形态可为线状、条带状、树枝状等多样，在T1WI、T2WI表现为低信号，在T2WI脂肪抑制序列呈高信号。本组病例骨折线的MR信号宽度均＜4mm，文献报道MR所见2～6mm长的骨折线在传统X线平片上不能显示异常征象［3］。骨挫伤又称隐性皮质下骨折，本组MR检查20例，检出骨挫伤12例，均为膝关节，占60.0%（12/20）。MR表现为股骨髁和胫骨平台范围较大的地图样、网格状和非线性异常信号区，T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号，边界模糊，骨性关节面完整。其病理基础可能为骨小梁断裂伴骨髓内出血、充血和水肿，甚至可能为局灶性骨破坏等病理改变［4］。本组隐匿性骨折MR检查无一例假阳性和假阴性。由此可知MRI检查的敏感和特异性均较高。
3.2隐匿性骨折的CT表现CT在显示骨皮质异常方面明显优于传统X线，特别是三维CT能够有效地评价隐匿性骨折。在日常生活中，老年人髋关节及骨盆骨折常见，这是由于骨质疏松，轻度的外伤即可造成骨折，在常规X线摄片中，对不明显骨折的诊断非常困难，而CT扫描则能对某些不明显的线性骨折，尤其对关节内有无游离体做出准确判断。本组有12例髋关节和骨盆CT确定了骨折部位并对小骨片的存留定位，为临床确定治疗方案提供了依据。螺旋CT容积扫描资料可以输入工作站进行后处理，可任意做多轴位和多角度的二维和三维重建，易于显示隐匿性骨折和脱位，尤其适用于检查解剖关系较为复杂、互相重叠的部位，如腕关节、踝关节、骨盆、脊柱等［5］。本组22例用三维重建方法（SSD和MPR）均明确显示了骨折线，占81.5%（22/27）。
3.3CT、MRI对隐匿性骨折的评价自CT、MR在骨扫描中应用以来，对这类骨折的检查有较高的特异性，是发现早期隐匿性骨折的敏感而准确的方法。它可以克服X线摄片重叠阴影的影响以及患者体位所限骨折征象不易显示等缺点，并有影像清晰、分辨率高、一次扫描即可诊断等优点。由于骨挫伤后骨组织水肿、出血等病理变化不能构成病灶与正常骨组织密度的对比差，未有骨骼轮廓和骨皮质断裂等形态变化，因而X线和CT对于骨挫伤的诊断存在很大的局限性。而MR是唯一能显示骨挫伤病灶的成像方法，特别是脂肪抑制技术，对骨髓病变的诊断高度敏感，成为骨挫伤的首选成像技术［6］。
因此，在骨创伤性病变的影像诊断中，X线摄片是首选的检查方法，在X线摄片怀疑骨折、X线摄片未发现骨折但临床体征明显或随访仍有怀疑者应行CT和（或）MR检查，有助于明确诊断。
1VelletAD,MarksPH,FowlerPJ,etal.Occultposrtraumaticosteochondrallesionsoftheknee:prevalence,classification,andshort-termsequalaeevaluatedwithMRimaging.Radiology,,:.
2卢铃铨，许民生，吴前芝，等.质子脂肪抑制序列在四肢隐性骨折中的诊断价值.中华放射学杂志，3，38：-.
3EustaceS,AdamsJ,AssofA.EmergencyMRimagingoforthopedictrauma:currentandfuturedirections.RadiolClinNorthAm,,33:-.
4孙金霜，杨宝廉，王志俊，等.膝关节周围隐匿性骨折的MRI诊断.实用放射学杂志，，15：-.
5周康荣.螺旋CT.上海：上海医科大学出版社,，-.
6MirowitzSA,ApicellaP,ReinusWR,etal.MRimagingofbonemorrowlesions:relativeconspicuousnessonT1-weighted,fatsuppressedT2-weighted,andSTIRimage.AJR,1,(2):-.
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