颌骨骨折有一般骨折的共性,但由于颌骨解剖生理上的特点,使颌骨骨折的临床表现及处理原则具有特殊性。
上颌骨骨折(一)临床分类
LeFort根据骨折的好发部位将上领骨骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。
1.LeFortⅠ型骨折又称低位或水平骨折。典型的骨折线从梨状孔外下缘,经根尖下,过颧牙槽嵴，至上颌结节上方,水平地向后延伸至两侧上颌骨翼上颌缝附近[图10-13(1)]。两侧骨折线可以不在同一平面。来自前方的暴力,可使硬腭中缝裂开。
2.LeFortⅡ型骨折又称中位或锥形骨折。骨折线经过鼻骨、泪骨、眶底、颧颌缝区达上颌骨翼上颌缝处[图10-13(2)]。
3.LeFortⅢ型骨折又称高位或颅面分离骨折。骨折线经过鼻骨、泪骨、眶内、下、外壁，颧额缝,颧颞缝,向后下止于上颌骨翼上颌缝,造成完全性颅与面骨的分离[图10-13(3)]。
(二)临床表现与诊断
1.骨折段移位和咬合错乱上颌骨骨折段的移位主要是受暴力的大小和方向以及上颌骨本身重量的影响,无论上颌骨为哪型骨折,常同时伴有翼突骨折。由于翼内肌的牵引,使上颌骨的后份下移,而出现后牙早接触,前牙开始。软腭也随之移位接近舌根,使口咽腔缩小时,可影响吞咽和呼吸。触诊时，上颌骨可出现异常动度。暴力来自侧方或挤压时，可发生上颌骨向内上方或外上方的嵌顿性错位，局部塌陷,咬合错乱。这种错位触诊时动度可不明显。在高位颅面分离的伤员,可见面部中段明显增长，同时由于眶底下陷,还可出现复视。
2.眶区淤血由于眼脸周围组织疏松,上颌骨骨折时眶周容易水肿,皮下淤血、青紫,呈蓝紫色，成为典型的“眼镜"症状。球结膜下也可出现瘀斑。如发现鼻腔及外耳道出血，呈淡红色血水,应考虑发生脑脊液鼻漏或耳漏,使筛板骨折或合并颅前窝骨折的体征。
3.影像学检查除上述临床表现外,在条件允许的情况下,应拍摄鼻颏位或头颅后前位及侧位X线片,必要时再拍摄CT片,以明确骨折的类型及骨折段移位情况,同时了解有无邻近骨骼的损伤。注意对合并有严重颅脑损伤的伤员,仅做一般的平片检查,切忌过多搬动而使伤情加重,待伤情平稳后再作进一步检查。
下颌骨骨折(一)下颌骨骨折好发部位(图10-14)
1.正中联合胚胎发育时两侧下颌突连接处，并处于面部突出部位。
2.颏孔区位于下颌牙弓弯曲部。
3.下颌角下颌骨体和下颌支交界处。
4.髁突此处较细弱,无论直接暴力或间接暴力均可在此处产生骨折。
(二)临床表现与诊断
1.骨折段移位下颌骨有强大的咀嚼肌群附着,如咬肌、翼内肌、翼外肌、颞肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌等。这些肌肉担负着上提和下降的运动,即开闭口功能。下颌骨骨折后,肌肉的牵拉是骨折段移位的主要因素。
(1)颏部正中骨折:骨折线可为单一的,也可为多骨折线和粉碎性骨折。单发的正中骨折，由于骨折线两侧的牵引力基本相等,常无明显错位;如为双发骨折线,正中骨折段由于颏舌肌和颏舌骨肌的牵拉,骨折片可向下后移位(图10-15);如为粉碎性骨折,或有骨质缺损,两侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵拉而向中线移位。注意后两种骨折都可使舌后坠而引起呼吸困难,甚至有窒息的危险。
(2)颏孔区骨折:单侧颏孔区骨折,骨折线多为垂直,将下颌骨分为长短不同的两个骨折段，短骨折段上附着有一侧的全部升额肌(咬肌、翼内肌颞肌),主要牵拉力使短骨折段向上、向内移位。长骨折段与健侧下颌骨保持连续,有双侧降颌肌群的牵拉,向下、向后移位并稍偏向患侧,同时又以健侧关节为支点,稍向内旋而使前牙出现开颌(图10-16)。
(3)下颌角部骨折:下颌角部骨折后也将下颌骨分为长骨折段和短骨折段。如骨折线位于咬肌和翼内肌附着之内,骨折片可不发生移位;若骨折线在这些肌群附着之前,则短骨折段向上移位,长骨折段因降颌肌群的牵拉,向下后移位，与颏孔区骨折情况相似。
(4)髁突骨折:髁突骨折在下颌骨骨折中所占比例较高，约为17%~36%。一侧髁突骨折时,耳前区有明显的疼痛,局部肿胀、压痛。以手指伸入外耳道或在髁突部触诊,如张口时髁突运动消失,可能有骨折段移位。低位骨折时,由于翼外肌的牵拉,髁突向前内移位;严重者髁突可从关节窝脱位,向上进入颅中窝。双侧低位骨折时,两侧髁突均被翼外肌拉向前内方,双侧下颌支被拉向上方,可出现后牙早接触,前牙开颌(图10-17)。
2.出血与血肿由于牙龈紧紧附着于牙槽骨上,其弹性和移动性差,因此,绝大多数的下颌骨骨折都会撕裂牙龈和附着的黏膜,成为开放性骨折，常累及牙槽骨,因此,局部出血和肿胀,同时也可撕裂下牙槽动、静脉,血液流向疏松的口底组织,形成血肿;严重者可使舌上抬,并使舌后坠，发生呼吸道梗阻。下牙槽神经也可断裂或受压,致使患侧下唇麻木。
3.功能障碍咬合紊乱、开口受限、局部出血水肿疼痛等,致使咀嚼、呼吸、吞咽、言语等功能障碍。严重的颏部粉碎性骨折可发生呼吸窘迫和呼吸道梗阻,必须引起足够的重视。
4.骨折段的异常活动绝大多数伤员可出现骨折段的异常活动，但在少数伤员无明显移位时,可无明显活动。医师可用双手握住可疑骨折处两侧骨折段,轻轻向相反方向用力,可感觉到骨摩擦音和骨折段活动。
5.影像学检查常拍摄下颌骨侧位片、后前位片和下颌骨全景片。髁突骨折的伤员应加拍颧下颌关节x线片,必要时拍摄颞下颌关节断层片和cT片,从而明确骨折类型范围和性质以及有无邻近骨骼的损伤。
下额骨骨折诊断并不困难,但应注意骨折后的一些并发症,如髁突受到严重创伤，可同时伴有颞骨骨板的损伤,致使此区肿胀明显,外耳道流血;如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳漏，应注意鉴别。
颌骨骨折的治疗原则颌骨骨折的治疗原则是尽早复位和固定,恢复正常咬合和面型的对称和匀称,同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法，为骨折的愈合创造良好条件。必须密切注意有无全身其他部位合并症的发生,一定要在全身情况稳定后再进行局部处理。
(一)颌骨骨折的复位固定
颌骨骨折的正确复位是固定的前提。上颌骨血供丰富，骨折愈合快,骨折的复位固定应争取在2周内进行,下颌骨应争取在3周内复位固定,否则易发生错位愈合，影响疗效。
1.复位和外固定
(1)牙间结扎固定法:此法操作简单,特别适用于伤情较重同时伴有骨折严重出血的伤员，复位后可达到止血效果,减轻骨断端的异常活动和疼痛避免血肿形成。方法是将骨折线两端的一对或两对牙分别用结扎丝拴接在牙颈部,然后用手法将骨折处复位，再将骨折线前后的结扎丝末端分别结扎在一起。也可以利用牙间的结扎丝做颌间固定，方法是选择上下颌相对的几组单个牙分别结扎复位后,再将上下相对牙的结扎丝扭结在一起,必要时也可交叉结扎固定。
(2)单颌牙弓夹板固定法:利用骨折段上的牙与颌骨上其余的稳固牙,借成品金属夹板将复位后的骨折段固定在正常的解剖位置上。此法最适用于牙折和牙槽突骨折,有时适用于移位不明显的下领骨线形骨折和简单的上颌骨下份的非横断骨折。
(3)颌间固定法:颌间固定是以未骨折的颌骨作为基础来固定骨折的颌骨，使咬合关系恢复正常,也是目前最常用的颌骨骨折外固定方法之一。本法适应证广,既适用于单纯下颌骨骨折、单纯上颌骨骨折,也适用于上下倾骨联合骨折和骨折段成角小于30°的踝突颈部骨折。固定时间上颌骨一般为3-4周,下颌骨为6~8周。
颌间固定有以下几种常用方法:
1)小环结扎法(又称8字结扎法):以每两个相邻牙作为一个单位,采用金属结扎丝进行颌间固定。此法适用于新鲜容易复位的骨折。
2)带钩牙弓夹板颌间弹性牵引固定法:使用成品金属牙弓夹板,用金属结扎丝将其分别拴接在上下颌牙上,再利用颌间弹性牵引固定,橡皮圈套在上下额夹板的挂钩上,做弹性牵引复位和固定。注意牵引的方向应与骨折段移位的方向相反(图10-18),并在牵引复位的过程中，随时根据咬合关系的恢复情况,调整橡皮圈的牵引力和方向。此种固定方法简便易行,对恢复咬合关系最为准确和稳固,而且适用于已发生纤维愈合、难以手法复位的颌骨骨折,此时可将带钩夹板在骨折错位处剪断,进行分段牙列牵引复位。这种方法也是坚固内固定的辅助固定方法。此种方法的缺点是不宜使用在昏迷的伤员,在牵引过程中不易保持口腔卫生,容易继发龋病。
3)正畸用带钩托槽颌间固定:利用现代正畸固定矫治器做颌间牵引和固定,适用于有牙列的简单骨折固定。
4)颌间牵引钉:这是新型的颌间结扎方法，将自攻钛螺钉分别打入上、下颌骨的牙槽骨中，一般上下颌各为3个,然后用金属丝或橡皮圈将上下颌骨固定在一起,其作用点在颌骨上,而不是作用在牙上,使用简单方便。常作为术中的临时复位固定用。
2.手术复位和内固定手术复位和内固定是在骨折线区切开组织、显露骨折断端,然后复位并固定骨折的方法,手术复位内固定由于快捷准确，效果可靠,是目前临床使用最广泛的技术。
(1)切开复位和骨间结扎固定法(图10-19):在骨断端的两侧钻孔,用金属结扎丝穿过骨孔做交叉固定。由于金属丝有弹性和延展性,骨间固定稳定性较差,还需要用颌间固定或颌间弹性牵引做辅助固定。现该法的使用已逐渐减少。
(2)切开复位和坚固内固定法:从20世纪70年代开始发展的坚固内固定技术,主要目的是为解决伤员早期开口功能训练和克服颌间固定给伤员带来的诸多不便。由于采用金属接骨板和螺钉,对骨折固定的更牢固、有效,但亦对术中骨折复位的精确度要求更高，否则容易发生术后干扰。为达此目的,一般多在术前或术中施行颌间弹性牵引以确立最佳咬合关系,术中做骨折的解剖复位固定,术后数天内即可拆除颌间牵引装置,避免了以往由于长期颌间结扎的弊病。
上颌骨骨折多采用微型钛接骨板(mieroplate,厚度0.4~0.6mm)和螺钉固定，下颌骨骨折一般采用小型钛接骨板(miniplate,厚度1.0mm)和螺钉固定(图10-20)。由于对颌骨骨折固定生物力学的深入研究,器材设备的不断改进,应用技术更为简化和方便，目前绝大多数线形下颌骨骨折均可通过口内切口显露与固定,对面中部的复杂骨折则可通过头皮冠状切口显露和直接复位固定,同时不增加面部的瘢痕。
(二)髁突骨折(condylarfracture)的治疗原则
对于髁突骨折,无论骨折部位在关节囊内还是在髁突颈部,分为非手术的闭合性复位固定和手术切开复位固定两种方式。闭合性复位固定方法包括颌间牵引和固定,适用于成人单侧踝突颈部骨折且成角小于30°以及踝突囊内骨折等情况。固定时间约2-3周。当髁突颈部骨折成角大于45、髁突头有移位或脱位、下颌升支高度降低引起开颌、陈旧性髁突骨折等情况下，可采用手术切开复位和坚固内固定或拉力螺钉固定。如髁突粉碎骨折复位困难并伴有功能障碍时,可行髁突摘除术。
(三)儿童颌骨骨折的治疗原则
1.尽早复位儿童期为生长发育旺盛期,组织损伤后愈合快,复位时间一般不超过1周,固定时间也因此缩短。
2.咬合关系的恢复可不必像成人那样严格,因儿童期恒牙尚未完全萌出,随着恒牙的逐渐萌出,咬合关系可以自行调整。
3.对儿童期骨折尽可能采用保守治疗，如牙面贴钩颌间牵引、颅颌弹性绷带是常见的固定方法。对于必须做切开复位的患儿,术中应尽量避免损伤恒牙胚。
4.儿童期髁突骨折一般采用保守治疗,可采用开口板,效果良好。临床上一旦发现患者出现颞下颌关节强直的体征,可以采用切开复位和固定方法,以免严重影响儿童的下颌骨发育。
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