医周丨儿童鼻出血

编译/蔡松华

▼前言

鼻出血在儿童中很常见。儿童严重鼻出血极少，因而很少需要入院处理。尽管如此，频繁的轻度鼻出血对于患儿及其父母而言还是比较麻烦且令人担忧的。尽管儿童鼻出血很少会危及生命，应着重评估患儿的气道通畅和血流动力学的稳定性，而不是出血本身。在一般状况、生命体征和呼吸功能正常的情况下，检查者才能够放心地处理患者鼻出血的主诉。另一方面，这些指标的异常可能是紧急信号。在大量鼻出血情况下，有时有必要进行气道干预和液体复苏。

▼病史采集及病因分析

1.年龄：鼻出血在2岁以下儿童中少见，应考虑创伤或严重疾病(如血小板减少症)；

2.出血开始时间：长时间出血可能提示出血性疾病;

3.出血部位：单侧鼻出血提示可能存在孤立性病变或轻微创伤，而双侧鼻出血更可能提示一般鼻黏膜刺激、全身性病因或重大鼻创伤;

4.口中或呕吐物中是否有血凝块：最初意识到咽喉后部出血和/或有吞咽血液，提示后鼻出血。

5.外伤史：鼻外伤(鼻骨骨折)通常会引起鼻出血，这种鼻出血在大多数情况下可自行缓解。

6.鼻充血、流涕或鼻塞病史：持续性流涕，尤其在春秋季，提示可能存在变态反应性鼻炎。鼻塞伴黏液脓性分泌物和面痛，尤其在冬季，提示慢性鼻窦炎。

7.鼻部手术史：腺样体切除术后或其他鼻部手术后鼻出血并不少见；术后鼻出血通常具有自限性，但可能需要耳鼻喉科医生进行干预。

8.其他相关症状：头痛和/或面部疼痛可能提示颅内占位；听力丧失和颅神经病变可能提示横纹肌肉瘤。听力丧失、斜颈、张口困难、单侧颈淋巴结肿大、球后痛、耳痛、颈痛，可能与鼻咽癌有关。

9.既往史、家族史应包括以下方面：过敏情况、用药史(鼻用皮质类固醇、阿司匹林和布洛芬)、既往发作的次数、频率和季节性、家族中是否有相关疾病史。

▼体格检查

应用局部用血管收缩剂和/或麻醉剂，可帮助进行鼻咽部检查。检查的具体部位包括：鼻中隔(克氏静脉丛、有无鼻中隔穿孔)、碟腭动脉区(中鼻甲后方)、筛骨血管区域(上鼻穹隆)和鼻咽(图1)。

图1.鼻部解剖结构

初始检查时可使用检查者的拇指将患儿鼻尖向上推，同时运用头灯或头镜和鼻窥器来完成。首先应检查克氏静脉丛区域，因为它是大多数鼻出血的来源，应检查该区域有无活动性出血、结痂、溃疡、糜烂或突出的血管。若没有发现前鼻出血的来源，则可能提示后鼻出血。位置更靠后的鼻出血通常需要耳鼻喉科医生使用可屈性内镜进行检查。

▼辅助检查

大多数自限性鼻出血儿童不需要常规实验室评估。然而，对于经常反复鼻出血、难以控制的严重鼻出血，以及有提示出血性疾病个人史或家族史的患者，需要进行出血性疾病评估，检查项目包括：血常规及外周血涂片检查、凝血功能。影像学检查：若观察到或怀疑存在肿块，则应进行增强CT或MRI检查。

▼治疗和处理

对于鼻出血儿童，应迅速评估其一般情况、生命体征、气道稳定性和精神状态，识别需要气道干预和/或液体复苏的儿童。此后应尽快找出血源控制出血。

大多数儿童期鼻出血程度轻微，直接压迫鼻翼5-10分钟即可很容易地控制出血。该方法为将双侧鼻翼压迫在一起，从而向克氏静脉丛加压(图2)。压迫应至少持续5分钟，然后再检查出血是否已被控制。如果患儿年龄太小而无法可靠地捏紧自己的鼻子，患儿父母或医务人员可实施这一压迫手法。年幼儿童通常对父母实施的鼻腔压迫反应最好。在简单压迫期间，儿童应端坐并使腰部前倾，以使流入口腔和下咽部的血液量最小，可避免潜在的血液误吸或吞咽。

图2.鼻出血的正确压迫方式（右侧男孩）

对于更严重的或反复的鼻出血，可能使用的其他方法包括：血管收缩药的滴鼻剂、局部密封剂或黏合剂、鼻腔填塞或气囊导管。

大多数儿童期鼻出血发作对简单的压迫有反应，对于压迫无效的活动性出血可能需要烧灼、敷用止血剂。对于有局部异常、怀疑后鼻出血或隐匿性鼻部病变、严重鼻出血或频繁复发的患者，需要请耳鼻喉科医生会诊。有急性出血性疾病或既往有出血性疾病史的患儿需要转到专科治疗。

对于持续长时间出血或难治性出血的患者，必须仔细评估其出血的原因和来源。

对于反复良性鼻出血儿童，长期控制出血的最佳方法尚不明确，指南推荐将保持鼻腔黏膜湿润和预防局部创伤作为预防儿童反复良性鼻出血的一线处理方法(Grade2C)。

▼家庭护理

对于鼻出血住院患儿的出院指导应包括关于家庭处理、重新评估治疗指征，以及反复出血的预防。在家可使用简单压迫控制鼻出血，克氏静脉丛是大多数儿童鼻出血的来源，故对该位点进行加压很重要。

有条件的家庭也可尝试使用羟甲唑啉等等非处方药诱导血管收缩，但该药的使用注意时间限制，最多持续使用3日，以避免充血反弹引起鼻出血复发。

若简单压迫和/或血管收缩未成功控制出血，必须就医行进一步治疗。

资料来源

1.Uptodate:AnnaHMessner,Epidemiologyandcausesofepistaxisinchildren.

2.Uptodate:AnnaHMessner,Evaluationofepistaxisinchildren;