医师分册》5诊断学知识5.2体格检查
背题模式
1.耳部检查？
答案:
1.耳郭：有无耳前瘘管，耳郭有无畸形、结节、瘢痕等。2.外耳道：牵拉耳郭时有无疼痛，有无外耳道溢脓、狭窄等。3.鼓膜：将耳郭拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光泽。注意有无鼓膜内陷、外凸、颜色改变及穿孔溢脓等。4.乳突：有无瘘管、瘢痕及局部压痛。5.听力：粗测采用机械表或捻指法，听力正常时一般约在1m处可听到。精测法则采用音叉检查。
2.胸壁检查？
答案:
1.静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。2.皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。3.胸壁压痛：正常无压痛。
3.肺和胸膜检查？
答案:
1.视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，16～20次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。2.触诊：(1)呼吸运动检查：检查者面对病人，两手指撒开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。(2)语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震的动感是否对称。(3)胸膜摩擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人做深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互摩擦的感觉。3.叩诊：肺部叩诊包括肺定界叩诊，肺部两侧比较叩诊以及下界移动度叩诊。(1)肺定界叩诊：肺定界叩诊包括肺上界叩诊和肺下界叩诊。①肺上界叩诊：指叩肺尖宽度及Kronig峡。②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别于第6、第8、第10肋骨水平。(2)比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，做左右两侧对称部比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙，与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。(3)肺下界移动度叩诊：正常人上下移动6～8cm。4.听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上到下、由前到后，左右按对称部位对比进行检查。(1)呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点与分布列表如下。(2)啰音：是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。(3)听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。(4)胸膜摩擦音：正常人无摩擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜摩擦音。在吸气末或呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。
4.女性生殖器检查？
答案:
女性生殖器分为外生殖器及内生殖器两部分。1.外生殖器：包括阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、阴道口及前庭。2.内生殖器：包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。必要时由专科检查。
5.神经系统检查包括？
答案:
神经系统检查包括12对脑神经检查、意识障碍检查、感觉功能检查、运动功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。限于篇幅仅就神经反射检查叙述如下，是临床各科医师进行体格检查中必须掌握的项目。
6.四肢检查？
答案:
1.关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及有无红肿痛热或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形，足内、外翻畸形，肢端肥大，杵状指，匙状指（又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血）。骨折及关节脱位时可显示骨、关节畸形。2.其他方面：应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张，有无色素沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。
7.生命征检查?
答案:
生命征检查包括体温、脉搏、呼吸、血压。（一）体温检查体温测量方法及正常值如下。口测法：正常值36.3℃～37.2℃，小儿及昏迷病人不能采用。2.肛测法：正常值比口测法高0.3℃～0.5℃，肛门疾患病人不能采用。3.腋测法：正常值为36℃～37℃，多为门诊病人采用，幼儿及神志不清病人不能用。（二）脉搏检查1.检查部位：检查脉搏一般常用桡动脉，亦可选用颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。2.检查手法：(1)触诊：以示指、中指和无名指的指尖互相并拢，平放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧桡动脉的脉搏大小是否相等，若差异不大，则选择一侧桡动脉进行仔细触诊。(2)听诊：用听诊器在脉搏检查部位或病变部位进行听诊，有助于某些疾病的诊断。3.检查内容：(1)脉率、节律：正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～次/min。节律整齐，或有少量期外收缩（5次/mln以内）。(2)强弱或大小：强而大的脉搏称为洪脉，弱而小的脉搏称为细脉或丝脉。(3)紧张度：用手指按压桡动脉，阻断血流时，所施的压力大小，称为脉搏的紧张度。(4)动脉壁状态：以近心端的手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以远心端的手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人管壁光滑、柔软，且常不能触及。动脉硬化者可触及明显变硬的管壁或管壁纡曲呈索条状。(5)波形：可用脉波计精确地描记出曲线，但临床常用触诊法粗略估计其波形。包括①水冲脉：医师用右手握住病人的手腕掌面，然后再将病人前臂高举过头，感受病人脉搏起落情况。如能明显感到病人的脉搏骤起骤落，即为水冲脉，见于脉压增大时。②交替脉：节律正常而脉搏交替出现一强一弱，表示心肌严重受损。③奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包疾患。④脉搏消失：见于严重休克或多发性大动脉炎等。(6)血管杂音：①静脉杂音：杂音多不明显，呈嗡鸣音，较有临床意义的可见于颈静脉、腹壁静脉处。②动脉杂音：即凡血管丰富的肿块、动脉瘤、动脉狭窄、动静脉瘘所在处可听到的杂音。临床上较常见的动脉杂音有：甲状腺功能亢进时的颈部血管杂音；多发性大动脉炎时，由于累及部位不同，可在两侧锁骨上、颈外侧区或背部听到收缩期杂音；肾动脉狭窄时，可在上腹部及腰背部听到收缩期杂音；周围动静脉瘘时，可在病变部位听到连续性杂音；肺内动静脉瘘时，可在胸部相应部位听到连续性杂音。(7)周围血管征：常见的周围血管征检查包括以下几种。①动脉枪击音：将听诊器胸件置于肱动脉或股动脉处可听到“dada”声。见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。②杜氏(Duroziez)双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉处，稍加压力，可听到收缩期及舒张期双重杂音，呈吹风样，不连续。见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。③毛细血管搏动：让病人手指稍屈曲，医师用手指轻压病人指甲床末端，或以一清楚玻片轻压其唇黏膜，如见到红、白交替的节律性微血管搏动即为毛细血管搏动。见于脉压增大时，如主动脉瓣关闭不全等。（三）呼吸检查观察呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难或矛盾呼吸等。正常成人静息状态下，呼吸为16～18次/min。（四）血压检查1.血压计：测量动脉血压（简称血压），一般采用血压计间接测量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式血压计及电子血压计。成年人用的血压计袖带宽度为12～13cm，儿童用的为7～8cm。2.血压测量方法：(1)听诊法：测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第4肋软骨水平，卧位时相当于腋中线水平。手臂外展约45°，将袖带展平，气囊中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适度，袖带下缘应距肘窝2～3cm。测量时先用一手触肱动脉（或桡动脉），另一手握橡皮球向袖带内打气，待肱动脉（或桡动脉）搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20～30mm，然后将听诊器胸件放在肘部肱动脉上进行听诊。缓慢放气，使汞柱徐徐下降(约2mm/s)，当袖带放气时首次听到“啪、啪”音时，压力表上所显示的压力值即为收缩压。继续放气，直至声音突然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继续放气直到汞柱水银面下降到零点为止。重复测量2～3次，取其最低值作为测得的血压数值。在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病人取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝3～4cm，用听诊法测量腘动脉压力，作为下肢血压。(2)触诊法：按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动脉，至脉搏重现时，压力表上显示的压力值即为收缩压。此法无法测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于动脉音太弱的休克病人，当听诊不清时，用以粗略估计血压的水平。3.血压测量注意事项：(1)测血压前检查血压计的袖带宽度是否符合标准，汞柱水银面是否处于刻度的零点上。过窄的袖带需施以较大的压力才能阻断动脉血流，测得的血压偏高，过宽则偏低。(2)捆缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出，捆缚松紧应适宜。袖带内空气未全部排出或捆缚太松，测得血压偏高，反之将使测得的血压偏低。(3)测压时，血压计的水银表应保持直立。(4)某些动脉硬化高血压病人，在收缩压与舒张压之间，可能存在“无音地带”。为避免“无音期”造成的测压错误，打气时必须边打气边摸脉搏，直至脉搏消失后再上升20～30mmHg，放气时汞柱应下降到零点为止。4.血压正常值：根据年2月《WHO/ISH高血压治疗指南》对于血压水平的分类标准是：理想血压为收缩压mmHg，舒张压80mmHg。正常血压的高值为～/85～89mmHg。收缩压mmHg、舒张压90mmHg则为高血压。血压低于90/60mmHg为低血压。脉压（收缩压-舒张压）正常为30～40mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5～10mmHg。下肢血压较上肢高，相差20～40mmHg。小儿血压可按下列公式计算：收缩压(mmHg)=年龄×2+80。舒张压(mmHg)=收缩压(mmHg)÷3。
8.体格检查方法包括？
答案:
临床常用基本检查方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊5种。
9.口咽部检查？
答案:
1.嘴唇：正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、肿胀、溃疡等。2.口腔黏膜：注意色泽，观察有无出血点、麻疹黏膜斑(Koplik斑)及溃疡等。3.舌：注意有无舌体肿大，观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动等。4.牙齿：观察有无龋齿、缺牙、残根、义齿、阻生牙等。5.牙龈：有无水肿、出血、齿槽溢脓及色素沉着等。6.咽部及扁桃体：(1)鼻咽：注意有无腺状体（增殖体）过度肥大及血性分泌物等。(2)口咽：注意有无充血、红肿、分泌物等。(3)喉咽：需通过直接与间接喉镜检查，并应注意声嘶或失音等改变。(4)扁桃体：注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物等。7.口腔气味：有无口臭或特殊气味，如肝臭见于肝性脑病，尿臭见于尿毒症，大蒜臭见于有机磷农药中毒等。8.腮腺检查：腮腺位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正常时摸不出腮腺的轮廓。检查时注意有无肿大或肿瘤，并注意颊黏膜腮腺导管开口处有无分泌物。
10.直肠指检法？
答案:
1.适应证：便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症（如盆腔脓肿）、前列腺肥大、前列腺炎、直肠肿瘤和产前可做此项检查。2.禁忌证：新鲜肛门裂。3.检查前准备：(1)嘱病人排空大便。(2)备液状石蜡及指套。4.操作方法与步骤：(1)检查体位：1)左侧卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。此体位适用于身体衰弱病人。2)膝胸位：病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。3)截石位：适于双合诊及三合诊检查。病人仰卧，屈髋屈膝，两腿外展。检查者左手做腹部扪诊，右手配合行肛门指检，即为双合诊。必要时，可将另一指进入阴道做三合诊，以了解肿块位置、范围及活动度。4)蹲位：病人蹲下做排便姿势，排便样用力，适用于指检前检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息肉脱出等。(2)按病人情况选择、摆放体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、黏液、瘘口或肿块等。检查是否有肛门裂，以排除禁忌证。(3)检查者右手示指戴上涂有液状石蜡的指套，以示指纵向按压肛门口，使括约肌放松，然后将示指逐渐深入肛门。注意肛管括约肌的松紧度及肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感。了解肛管直肠有无狭窄以及狭窄程度与范围。如扪及肿块，应注意其大小、形态、硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠黏膜是光滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以扪及，不应误为病理性肿块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系。退出后观察指套上有无脓血和黏液。
11.体格检查方法?
答案:
视诊是医师通过观察病人表现的诊断方法。视诊可以了解病人全身状态及发现某些体征，如发育、营养、意识状态、面容、体位、步态、姿势，以及皮肤、黏膜、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节等外形改变，为诊断提供资料。触诊是医师通过手的感觉对疾病进行判断的诊断方法。触诊时，病人应取适当的体位。触诊可发现某些体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛等，还可触知肿块大小、位置、轮廓、表面性质、硬度等。常用的触诊方法有：①浅部触诊法。②深部滑行触诊法。③双手触诊法。④深压触诊法。⑤冲击触诊法等。叩诊是医师用手指叩击体表部位，使之产生音响，根据音响的特点判断脏器有无异常。1.叩诊方法：(1)直接叩诊法：用并拢的右手中间3指掌面拍击检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于检查面积较广的病变，如胸腔积液、腹水检查。(2)间接叩诊法：常用指指叩诊法，叩诊时以左手中指第2指节紧贴叩诊部位，其余手指稍微抬起，右手自然弯曲，以右手中指垂直叩击于左手中指第2指节上。叩诊时要以腕关节及掌指关节运动进行叩打，肩、肘关节不参加运动。叩击方向应与被叩部位垂直，叩打要灵活、短促、富于弹性，叩打后右手中指应立即抬起。为建立起听觉印象，同一部位应连续叩击2～3次，叩击力量应均匀适度，使产生的音响一致，便于判断。叩击力量大小应视检查部位情况决定，范围小、部位浅宜轻叩如心界叩诊，面积大、部位深的病灶可重叩。2.叩诊音：(1)清音：是叩击正常含气肺组织产生的声音，其音响较强、音调低、振动持续时间较长的非乐性音。(2)浊音：是叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音。其音响较清音弱，音调较高，振动持续时间较短，如叩心、肝、肾与肺重叠处或肺部炎症含气量减少部位出现的声音。(3)实音：又称重浊音或绝对浊音，其音调较浊音高、音响更弱、振动持续时间更短，如叩击实质脏器或大量胸腔积液、肺实变所产生的声音。(4)鼓音：是和谐的乐音，音响比清音强，持续时间也较长，叩击大量含气的空腔器官例如气胸、气腹、肺内大空洞等时，即为鼓音。(5)过清音：是音响强、调低、带有鼓音调的叩诊音，介于鼓音与清音之间，叩击含气量增多、弹性减弱的肺组织时产生过清音，如肺气肿。听诊是医师用听觉听取身体各部位发出来的声音，并判断其正常与否的诊断方法。听诊时环境要安静，室内要温暖，适当暴露检查部位，病人取舒适体位，以减少外来声音的干扰。1.直接听诊法：医师以耳直接贴附于听诊部位进行听诊，此法目前少用。2.间接听诊法：是医师用听诊器进行听诊，听诊器耳件要与医师的外耳相适应，听诊时要使弯曲管的凹面向前，听取隆隆样杂音等低调声音时宜用钟形胸件，听高调声音时应选用膜形胸件如听吹风样杂音。嗅诊是医师以嗅觉辨别发自病人的异常气味，以提供诊断线索的诊断方法，如嗅诊皮肤、黏膜、呼吸道、消化道以及呕吐物、排泄物、脓液或血液等发出的气味。
12.浅反射？
答案:
1.角膜反射（Ⅴ脑神经、Ⅶ脑神经）：以细棉条束轻触眼外侧角膜，正常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同侧闭眼为直接角膜反射，刺激时对侧闭眼为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失，对侧间接角膜反射存在，提示同侧面神经病变。如双侧直接与间接角膜反射均消失，则提示三叉神经病变。深昏迷时角膜反射消失。2.腹壁反射（上节段T7～8、中节段T9～10、下节段T11～12）：病人仰卧屈曲双膝，以竹签或叩诊锤柄由外侧向内侧在腹壁上轻轻划过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下分别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变，某一部分腹壁反射消失反映相应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。正常人亦可反应微弱，特别是腹肌松弛的经产妇。3.提睾反射(L1～2)：以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腿内侧上段的皮肤时，同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰椎1～2节段病变，一侧消失或减弱提示锥体束损害。
13.一般状态检查包括？
答案:
一般状态检查包括全身状态、生命征（体温、脉搏、呼吸、血压）、皮肤、淋巴结检查等。
14.颈部一般检查？
答案:
1.颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。2.颈部运动有无受限。3.颈部软硬度，有无颈强直。4.颈部皮肤状况及有无肿块。
15.心脏检查？
答案:
1.视诊：(1)心前区隆起：主要见于先天性心脏病、风心病伴右室增大及心包积液病人。(2)心尖冲动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1cm处，搏动范围为2～2.5cm。部分正常人见不到心尖冲动。(3)心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强为右室搏动，搏动减弱则为腹主动脉搏动。2.触诊：(1)心尖冲动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖冲动。(2)震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性）。(3)心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏裸区）可触到一种连续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。3.叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界，后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。(1)右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊音界。(2)左界叩诊，先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动外2～3cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。(3)用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。(4)测量前正中线至锁骨中线的距离。(5)根据叩诊结果做出心脏大小是否正常的结论。4.听诊：(1)听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。(2)听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包摩擦音。1)心率：成人正常为60～次/min，3岁以下小儿常超过次/min。2)节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心率不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。3)心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。4)杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。Ⅰ级：杂音很微弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。Ⅱ级：是较易听到的弱杂音。Ⅲ级：是中等响亮的杂音。Ⅳ级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。Ⅴ级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。Ⅵ级：极响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。(3)心脏瓣膜听诊部位：①二尖瓣区，位于心尖区。②三尖瓣区，位于胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。③肺动脉瓣区，位于胸骨左缘第2肋间处。④主动脉瓣区，位于胸骨右缘第2肋间处。⑤第二主动脉瓣区，位于胸骨左缘第3、第4肋间处。
16.眼部检查？
答案:
1.眉毛：注意有无脱眉。2.眼球：外形、大小是否对称，有无眼球突出、下陷或偏斜，眼球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、触痛或肿块。3.眼睑：皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿、睑内翻或外翻、眼睑下垂。4.结膜：观察睑结膜、穹隆结膜及球结膜三部分有无充血水肿、出血点，有无乳头、滤泡、瘢痕、溃疡，有无翼状胬肉、肿瘤等。5.角膜：观察透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及新生血管等。6.瞳孔：观察瞳孔大小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2～3mm，近圆形，位于中央。同时应检查：(1)瞳孔对光反射：瞳孔对光反射包括直接和间接对方反射。①直接对光反射：用手电简直接照射眼部，瞳孔立即缩小，移开光源后迅速复原。②间接对光反射：用手隔开两眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同时立即缩小。(2)调节反射及辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射。如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射（集合反射）。动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。7.虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外伤或先天性缺损。虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。8.眼压检查：可先以手指法测量，必要时用眼压计测量。9.视力、色觉及眼底检查。
17.病理反射?
答案:
1.锥体束征：(1)巴宾斯基征(Babinskisign)：以竹签或叩诊锤柄沿足底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧，正常反应为拇趾及其他四趾跖屈，称为正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展开则为巴宾斯基征阳性。(2)奥本海姆征(Oppenheimsign)：检查者用拇指及示指沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。(3)戈登征(Gordonsign)：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。(4)夏达克征(Chaddocksign)：以竹签由后向前上方向轻划外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四趾扇形展开者为阳性。(5)霍夫曼征(Hoffmannsign)：左手托住病人的腕部，以右手示指和中指夹住病人的中指，用拇指向下弹拨病人中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。(6)阵挛(clonus)：1)髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医师用示指及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。2)踝阵挛：检查者一手握住病人的小腿，另一手突然将病人足底推向背屈，并持续加压力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踝阵挛阳性。阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。2.脑膜刺激征：(1)颈强直：如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵抗者称为颈强直。(2)凯尔尼格征(Kernigsign)：病人仰卧，下肢髋关节向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。(3)布鲁津斯基征(Brudzinskisign)：病人仰卧，两下肢自然伸直，然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动者为阳性。
18.男性生殖器检查？
答案:
1.阴茎：(1)包皮：有无包皮过长或包茎。包茎可由于先天性包皮口狭窄或炎症后粘连所致。(2)检查阴茎有无炎症、硬结、溃疡及分泌物等。(3)阴茎发育：正常成人阴茎7～10cm，过小见于性腺功能减退。儿童外生殖器呈成人型见于肾上腺皮质肿瘤的病人。2.阴囊：注意有无水肿及皮肤变化。检查精索有无压痛，有无串珠样肿胀或硬结，有无精索静脉曲张。检查睾丸有无发育不全、肿大、压痛、结节等。附睾位于睾丸的后外侧，检查有无触痛、结节、硬块等。3.前列腺：为附属性腺，包绕在尿道根部，大小如粟，腺体的排管开口于尿道内，通过肛门指检可扪及。正常前列腺质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。前列腺炎时正中沟可消失并有触痛。前列腺癌时腺体肿大坚硬，表面可呈结节状。直肠指诊时可做前列腺按摩，采取前列腺液标本。但急性前列腺炎时则禁忌按摩。前列腺按摩法：病人取膝胸位，检查者通过肛门指检扪及前列腺，在左、右侧叶上各按摩3～4次，将外尿道口流出前列腺液滴在玻片上送检。
19.腹部检查的顺序？
答案:
腹部检查的顺序与其他系统检查略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故有学者提出按视、听、叩、触的顺序进行。
20.淋巴结检查？
答案:
1.检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等处。2.检查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、瘢痕及溃疡或瘘管等。3.检查方法：(1)颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由浅入深滑动触摸。触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便于触摸。(2)锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅入深逐渐触摸锁骨后深部。(3)腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展，以右手检查病人左侧，以左手检查右侧，触诊腋窝两侧及顶部。(4)滑车淋巴结：以左手托扶病人左前臂，以右手向滑车上进行触摸。检查右侧时，则以右手托扶病人右前臂，以左手触摸。
21.全身状态检查？
答案:
1.年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。2.性别及性征：见下表。3.发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。判断成年人发育的正常指标如下：(1)胸围：约等于1/2身高。(2)身高：约等于两手平展之间的距离。(3)坐高：约等于下肢长度。(4)理想体重(kg)=身高(cm)-或男性理想体重=［身高(cm)-］×0.95（女性×0.9）(5)正常体重：一般为理想体重±10%;超重为超过正常理想体重的10%～20%；肥胖为超过正常体重的20%。(6)消瘦：低于正常的10%～20%为消瘦。明显消瘦为低于正常体重20%以上。(7)体重指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m)。我国BMI的正常范围为18.5～24。BMI18.5为消瘦、25为肥胖。(8)成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型）、正力型（匀称型）。4.营养：按皮肤、毛发、皮下脂肪、皮褶厚度、体重及体重指数、肌肉发达等情况综合判断，分良好、中等及不良。5.面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关，如急性面容、慢性病容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、苦笑面容等。6.体位：指病人在休息状态所采取的体位，常见体位有：①自动体位，活动自如。②被动体位，病人不能调整或变换体位。③强迫体位，为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位，如强迫坐位、强迫蹲位等。7.姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现的特殊姿势，如醉酒状态、慌张步态等。8.意识状态：意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷分浅昏迷、深昏迷及植物状态等。9.步态：如蹒跚步态、共济失调步态等。
22.乳房检查？
答案:
检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。
23.甲状腺检查？
答案:
1.视诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱病人做吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动。注意其大小、形状及对称性。2.触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后，用其他手指从甲状软骨向两侧触摸；也可站在病人前面触诊，一手拇指施压于同侧甲状腺软骨将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，其他手指可触及被推挤的甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为1度。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度。肿大的甲状腺超过胸锁乳突肌外缘者为3度。注意甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面情况（光滑或有结节感）、压痛及有无震颤等。3.听诊：注意有无血管杂音。
24.腹部检查？
答案:
1.腹部形态及轮廓：正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等。局部膨隆见于肿块或增大的脏器等。腹部凹陷如舟状见于恶病质及严重脱水。局限性凹陷多见于手术后瘢痕收缩。2.腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失见于急性弥漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。3.腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。4.腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、瘢痕、疝、皮肤弹性、水肿、脐及体毛分布等。5.胃型、肠型或蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门梗阻病人于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻病人可见梯形肠型，蠕动方向不一致。6.上腹部搏动：病理情况见于右心室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣关闭不全。1.肠鸣音：要求持续听诊3～5分钟，注意肠鸣音的频率、音调及强度。正常频率为4～5次/min，超过10次/min为频率增多。肠鸣音0～1次/(3～5)min称肠鸣音减少，见于麻痹性肠梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于机械性肠梗阻。持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音为肠鸣音消失。2.振水音：医师用微弯的手指，在病人上腹部进行连续冲击2～3次，同时将耳部接近上腹或用听诊器听取胃内气体与液体碰撞的声音，称为振水音。振水音见于幽门梗阻或胃潴留的病人。3.心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期吹风性杂音。肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉时，可听到收缩期吹风性杂音。肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张，可听到静脉嗡鸣音。4.摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位深呼吸时可听到摩擦音。1.肝叩诊：(1)肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋间。当肝下缘触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区（右锁骨中线）为9～11cm。(2)肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊准确性差。(3)肝区叩击痛：以左手掌平放病人肝区，右手握拳用轻至中度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎等。2.胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致。3.脾叩诊：正常在左腋中线第9～11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4～7cm。4.肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握拳用轻到中度的力量叩击左手背。正常人无肾叩痛。5.膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。6.移动性浊音叩诊：主要用于检查有无腹水存在。病人取平卧位，从脐部向两侧叩诊。如有腹水，由于肠曲浮动在脐部或腹中部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后将病人转向对侧位，腹水亦转移至对侧下部，则上部原叩诊浊音区变为鼓音区，这种随体位转换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在0mL以上才能清楚叩出。1.触诊方法：被检查者仰卧，两腿屈起并稍分开，使腹肌松弛。(1)浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。(2)深部滑行触诊法：要求病人腹肌松弛，做缓慢的腹式呼吸运动，医师用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹腔脏器或肿块。触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合呼吸运动，自下而上向季肋缘移动触诊，呼气时手指端压向深部，吸气时施压指端保持于原位，以触知肝、脾的下缘。(3)双手触诊法：医师左手置于病人的腰部，并向前顶推所检查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置。当右手（配合呼吸运动）向下触摸时，较易触及肾下界。此法主要用于肾脏的触诊，亦可用于脾的触诊。(4)深压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。在深压痛的基础上突然松开手指，如疼痛明显加剧即为反跳痛。(5)冲击触诊法：检查者将右手2～4指并拢，取与腹壁垂直的角度，做快速及连续2～3次的冲击动作，将脏器或肿块表面的腹水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小及表面的情况。该法适用于病人有腹水时检查腹腔内肿大的脏器或肿块。(6)钩指触诊法：本法适用于腹壁薄软者和儿童。检查者将右手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部，嘱病人做腹式呼吸，检查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。2.触诊内容：(1)腹壁紧张度：正常腹壁柔软。腹壁紧张度增加见于腹腔炎症、血性腹水、大量腹水等。(2)压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏器的炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛。腹膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加剧，则起源于腹壁或皮肤。(3)肝脏：正常成人肋下缘不能扪及，仅少数人可触及肝下缘，但不超过肋下1cm。剑突下可扪及肝下缘，但应小于3cm，质软光滑无压痛。肝长径9～11cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界，以确认肝是否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝淤血等。检查时应注意肝脏大小、质地、压痛、表面状态、边缘、搏动及摩擦感。(4)胆囊：正常人胆囊不能触及，如在右肋下腹直肌外缘触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下移动，即为肿大的胆囊，见于胆囊炎、癌及结石。壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛，仅有囊性感。胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部，将左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（即胆囊点），嘱病人深吸气，如有触痛，示墨菲征(Murphy)阳性。(5)脾脏：正常人脾脏不能触及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻度肿大时，脾下界于左肋下3cm以内，中度肿大为3cm至平脐，高度肿大超过脐以下。脾大可用三线进行测量，即测左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘距离（Ⅰ线）；肿大明显时，则测此交点至脾最远点的距离（Ⅱ线）；或测前正中线与脾右缘的距离（Ⅲ线）。若脾超过正中线以“+”表示，未超过前正中线则以“-”表示。(6)肾脏：采用双手合诊触诊法。正常人的肾脏一般不能触及。小儿或消瘦者可能触及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压痛、表面状态和移动度。肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。①季肋点：第10肋骨前端。②上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。③中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节垂直线的相交点，约相当于输尿管进入骨盆腔之处。④肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角。(7)膀胱：充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排空后消失。(8)胰腺：正常不能触及。(9)腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度及与邻近脏器的关系。(10)液波震颤：病人平卧，医师用一手的掌面轻贴于病人腹部之一侧，另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液波感或液波震颤。为排除腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺缘压在脐部腹正中线上。3.正常腹部可能触到的脏器：包括肝(肋下小于1cm)、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠及横结肠。
25.颈部血管检查？
答案:
1.颈静脉充盈度：(1)正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下2/3处。(2)颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉充盈超过正常水平，可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压综合征。2.颈动脉与颈静脉搏动：颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。颈静脉搏动较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。3.颈部血管杂音：颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄，杂音强度不一，一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁骨上窝处听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样静脉音，用手指压迫颈静脉后可消失，示为生理性杂音，是颈静脉血流入口径较宽的上腔静脉球部所产生。
26.鼻部检查？
答案:
1.鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉，鞍鼻见于梅毒或鼻骨破坏。2.鼻翼扇动：见于高热、支气管哮喘等呼吸困难病人。3.鼻中隔：观察有无偏斜、穿孔等。4.鼻出血：见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。5.鼻腔黏膜及分泌物。6.鼻窦：注意有无鼻塞、流涕及鼻窦压痛。
27.肛门与直肠检查？
答案:
1.视诊：有无肛门闭锁、狭窄、外伤、感染、肛门裂、肛门瘘、直肠脱垂及痔疮。2.触诊：检查肛门口、直肠四壁有无肿块、波动感以及前列腺大小等。
28.脊柱检查？
答案:
1.脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲，颈段稍向前凸，腰段有明显的前凸，胸段稍向后凸，骶椎则有较大的后凸。直立时正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。2.脊柱活动度：颈、腰段活动度较大，胸椎的活动度极小，骶椎几乎不活动。正常时颈段可前屈、后伸各45°，左右侧弯45°，旋转60°。腰段在臀部固定的条件下可前屈45°，后伸35°，左右侧弯30°，旋转45°。活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、关节脱位及椎间盘脱出。3.脊柱压痛与叩击痛：(1)直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部位有无疼痛。(2)间接叩击法：嘱病人端坐，医师用左手掌面置于病人头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。
29.胸廓检查？
答案:
1.胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1：1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓尚可有单侧或局限性变形。2.腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。
30.深反射?
答案:
1.二头肌反射(C5～6)：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前臂，检查者拇指置于病人的肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇指，正常反应为前臂屈曲。2.三头肌反射(C7～8)：检查者托住病人前臂及肘关节，使其上肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴上方1.5～2cm处，正常反应为三头肌收缩，表现为前臂伸展。3.桡骨膜反射(C8～8)：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常反应为前臂旋前及屈肘。4.膝反射(L2～4)：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检查者用左手在腘窝部托起下肢使稍屈曲，叩击髌骨下股四头肌肌腱，正常反应为小腿伸展运动。5.踝反射(L5，S1～2)：又名跟腱反射。病人仰卧膝半屈，下肢外展外旋，检查者左手轻托其足底，使足背稍屈，轻叩跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
31.头颅检查？
答案:
1.视诊：头颅大小、形状及是否对称，有无畸形、伤痕、静脉充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏，头部是否处于特殊的位置或运动异常等。2.触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。小儿应检查囟门大小及张力。3.叩诊：当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅缝分离时，可叩出鼓音或破缸音。4.听诊：将钟形听诊器置于乳突后方额、颞或顶部等血管经过处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。
32.皮肤检查？
答案:
1.颜色：注意有无苍白、黄疸及发绀等。2.色素沉着：注意暴露与非暴露部位，关节伸、屈面，摩擦部位，口腔黏膜及乳晕等。3.弹性：常检查手背及上臂内侧部位。用示指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱褶的皮肤立即平复。4.蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针针头或火柴梗压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。5.水肿：检查骨骼隆起部位如前额、胫前及踝部等处，分轻度、中度及重度水肿。6.皮疹：斑疹不突出皮肤表面。丘疹呈局限性隆起于皮肤表面。荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。7.出血点及瘀斑：为皮肤及黏膜下出血，不突出皮肤表面，压之不褪色。皮下出血直径3～5mm为紫癜，5mm以上者为瘀斑。8.湿度及出汗。9.瘢痕。10.毛发。
33.气管检查？
答案:
病人取坐位或仰卧位，医师将示指与无名指分别置于其两侧胸锁关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与示指和无名指之间的距离是否相等。也可用两指分别置于气管旁，观察气管有无移位。
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