1、崔木煤矿“1.11”综掘机伤人事故
一、事故经过：1月11日中班，崔木煤矿综掘二区（祁东队伍）在机巷施工，当班出勤13人，王凯为带班副队长兼综掘机司机，副队长王凯当班安排皮带工2人，后路卧底1人，支护顶板4人、支护两帮5人。刘三峰带领邢贺彩、白军军在左帮支护，割完第2茬窑后，王凯于19：00许后退综掘机，此后刘三峰擅自进入综掘机作业范围内整理风水管路，当综掘机退至（截割头前端）距迎头约6米左右时，司机王凯听见喊声后紧急停车，随后查看现场，发现刘三峰双腿被综掘机截割头卷伤，现场立即对伤者包扎转运，同时汇报矿调度，升井后矿紧医院治疗。
二、原因分析
直接原因
伤者刘三峰违章进入后退的综掘机截割头运转范围内，是造成本次事故的直接原因。
（二）间接原因：
1.现场措施执行不到位，未按规定设置警戒网悬挂警戒牌、未安排专人警戒。
2.现场隐患排查不到位，综掘机后退之前，司机未对前方、后路及两帮进行仔细观察，未进行安全确认。
3.岗位责任制落实不到位，区跟班干部现场监管不到位，对违章现象视而不见。
4.现场管理混乱，综掘机运转与人员在帮部施工平行作业。
5.安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，重生产、轻安全、抢进度。
（三）深层次原因：
崔木矿在思想认识上存在自己的跨矿作业队伍在安全管理工程质量优于其他外委队伍，放松了对其安全监管，造成安全管理出现盲点和空白。
三、防范措施及要求
1.矿必须转变观念，严格执行安全管理“一井一制”，一视同仁，安全管理不留盲点和死角。
2.加强跨矿作业队伍的后勤保障工作，理顺流程、明确责任，最大限度降低因设备、配件等对安全生产的影响。
3.加强员工的安全培训力度，严格规程措施的贯彻落实，杜绝违章作业。
4.加强现场管理，落实职能部门及各级管理干部的岗位责任制。
5.加强思想教育工作，反骄破满，防止因安全周期较长而产生的安全生产管理松“一口气”的思想。
6.各单位认真吸取事故教训，“举一反三”，杜绝类似事故的发生。
2、淮北矿业股份有限公司海孜煤矿“1.18”运输事故
年1月18日9时30分，淮北矿业股份有限公司（以下简称淮北矿业股份公司）海孜煤矿（以下简称海孜煤矿）Ⅲ风巷发生一起运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失.09万元。
一、事故发生经过
年1月18日，海孜煤矿掘进一区技术员颜春辉值班，5时召开早班班前会，早班一队出勤23人。一队队长伊扬班前会安排当班进尺2棚，掘进工作面安排11人施工。尹书华、徐开业、张开峰、等5人负责向掘进工作面运送铁料(尹书华、徐开业两人跟料车，张开峰在无极绳绞车机尾处警戒)。当班由于掘进工作面处于过断层期间，队长伊扬在掘进工作面指挥。约8时50分，第一车铁料运至掘进工作面卸完后空车返回（此时无极绳绞车梭车在后，叉车在前），当行进至距掘进工作面约米处时，叉车掉道，尹书华、徐开业两人联系张开峰一起复轨。约9时20分，尹书华挂好手拉葫芦进行起吊作业，徐开业、张开峰两人观察，准备将叉车后轮复轨。在起吊过程中（叉车吊起距道面mm左右），张开峰到叉车里侧（面向掘进工作面迎头左帮）观察叉车起吊高度，此时手拉葫芦链条突然滑齿，叉车下落时前端向巷道左帮方向移位，挤到张开峰胸部，后经抢救无效死亡。
二、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
起吊叉车使用的手拉葫芦链条突然滑齿，叉车下落时移位，张开峰由于站位不当，被叉车挤到胸部致死。
2.间接原因
（1）现场安全管理不到位。叉车掉道后，未按规定进行汇报，复轨时无现场管理人员指挥，未严格执行复轨时下方严禁站人的规定。
（2）隐患排查治理不到位。海孜煤矿安全生产管理人员未能及时发现并制止现场作业人员冒险复轨行为，未采取有效手段开展掘进工作面巷道特定条件下无极绳绞车运行过程中存在的危险因素辨识工作。
（3）安全教育不到位。职工安全意识淡薄，自主保安意识差，危险因素辨识能力不强，未认真执行联保互保制度。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起责任事故。
三、防范措施
（一）加强机电运输现场安全管理。进一步强化现场安全管理，对可能危及安全生产的作业，要指定专职管理人员进行安全检查与协调，进行统一指挥。严格执行斜巷运输各项安全管理规定，处理掉道事故时必须设专人指挥，严格按规定进行复轨。
（二）加强隐患排查治理工作。海孜煤矿要对井下无极绳绞车辅助运输系统进行全面认真的排查，辨识无极绳绞车运行中各环节的危险源，制定针对性措施，加强关键环节管控，防止事故再次发生。
（三）加强职工安全教育工作。切实开展针对性强的安全教育培训工作，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，杜绝违章作业现象，提高危险源识别能力，增强联保互保能力。
（四）淮北矿业股份有限公司要进一步强化机电运输管理工作。建立健全各项规章制度、操作规程，明确公司及各矿生产、机电等管技人员的岗位责任制，做到分工到人、责任明确、管理有力、监管到位，对无极绳绞车安全管理做到职责明确。
3、淮北矿业股份有限公司许疃煤矿“10·27”高温中暑事故调查报告
年10月27日12时30分，淮北矿业股份有限公司军事化救护大队许疃中队（以下简称许疃救护中队）两名救护队员在启封淮北矿业股份有限公司许疃煤矿（以下简称许疃煤矿）82下采区二中岩石集中巷及机联巷查看巷道情况过程中因高温中暑，经抢救无效死亡，直接经济损失.01万元。
二、事故经过、报告及应急处置救援情况
（一）事故经过
年10月25日，矿通风副总工程师江海主持会审《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》，决定10月27日6时开始启封82下采区二中岩石集中巷、排放瓦斯，矿总工程师王庆永为地面总指挥，江海为井下现场指挥，许疃救护中队负责现场实施。10月26日，矿召开专题会议，对启封工作进行安排和措施贯彻。
10月26日许疃救护中队主管技术员刘勇根据《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》编制了《许疃救护中队关于许疃矿82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯的行动计划及安全措施》，许疃救护中队党支部书记梁永峰审批，并组织了贯彻。
10月27日5时，许疃救护中队梁永峰、刘勇、刘军（副中队长）和一小队李浩（副小队长）、吕岩松、陈继承等11名救护指战员从驻地出发。6时，参加启封、排放瓦斯人员在副井下口集合，江海再次对措施进行了贯彻。6时37分到达密闭墙启封处，救护队员开始启封密闭作业；10时，密闭墙被扒开2.2m2。救护队员将新延接的风筒与原巷道内预留的风筒连接后进行限量排放。10时45分，梁永峰安排刘军升井。11时5分，梁永峰、李浩佩用正压氧气呼吸器、携带多功能气体参数测定仪进入启封巷道查看情况。
由于梁永峰、李浩长时间未返回，13时25分，刘勇、吕岩松进入巷道内寻找。行至机联巷拨门口向上m处，吕岩松在巷道中间偏左位置突然发现李浩倒在前方1m的巷道右帮（上山方向，下同），全身赤裸。刘勇、吕岩松随即对李浩进行抢救，李浩无反应。两人不具备继续施救条件，返回寻求支援。14时3分，刘勇返回密闭墙启封处，安排陈继承等6名救护队员进入救援。14时30分，陈继承等人在机联巷拨门口向上m处巷道左帮发现梁永峰。16时51分、17时5分梁永峰、李浩分别被抬到地面送医院抢救，18时57分两人经抢救无效宣告死亡。
（二）事故报告经过
10月27日14时8分、14分刘勇分别将事故情况报告许疃救护中队和淮北矿业救护大队。14时18分江海向矿调度指挥中心报告事故情况。18时57分，梁永峰、李浩经抢救无效死亡。19时2分，许疃煤矿向淮北监察分局报告了事故情况。
（三）应急处置和抢险救援情况
梁永峰、李浩进入启封巷道后，长时间未返回。13时25分，刘勇、吕岩松进入巷道内寻找。13时45分，刘勇、吕岩松在机联巷拨门口向上m处发现李浩后，将风筒划开对李浩进行降温、抢救，李浩无反应。
14时3分，陈继承等人进入救援，吕岩松跟随再次进入。吕岩松行至机联巷下口，体力下降，自行返回密闭墙处时出现头晕、四肢发软症状，经医生诊断为中暑，经医治、休息后恢复。14时30分，陈继承等人发现梁永峰，对其进行抢救，无反应。陈继承等人抬运梁永峰至距密闭墙启封处m时，体力透支，将梁永峰暂放在巷道内；15时5分，到达密闭墙启封处喝水、恢复体力；15时15分，再次进入抬运梁永峰。
14时8分,许疃救护中队接事故报告后，中队长蔡保华带领三小队赶赴许疃煤矿。14时46分,到达密闭墙启封处。蔡保华行至机联巷拨门口向上m处巷道右帮检查气体时，发现李浩仰卧在水沟处，未携带正压氧气呼吸器。对其进行抢救，无反应，随即向外运送。
14时18分，矿调度指挥中心接事故报告后，通知矿领导和有关人员。矿长朱乐章启动生产安全事故应急预案，成立应急救援指挥部，通知保健站医生入井，安排救护车在副井口等候，通医院，同时汇报淮北矿业股份有限公司。14时31分，安监处副处长赵文斌带领保健站医生黄敦义入井。16时5分，安监处处长赵玉明带医院医生、护士入井。
15时40分，淮北矿业救护大队总工程师陈继忠带领战训部2人、李槽坊中队9人下井。16时8分，进入密闭墙内先后遇见正在向外抬运的梁永峰、李浩，立即接过来继续向外运送；16时10分、20分，分别将梁永峰、李浩抬到密闭墙外。梁永峰、李浩经医生抢救后送往地面，16时51分、17时5分到达地面后送医院抢救；18时57分，两人经抢救无效宣告死亡。
（一）事故原因
1.直接原因
密闭的机联巷受邻近采空区、巷道煤体氧化和围岩温度影响，巷道内温度高、湿度大；梁永峰、李浩进入巷道查看过程中，违规进入温度超过40℃的高温区，未及时撤出，中暑导致死亡。
2.间接原因
（1）现场安全管理不到位。现场违反规定采取将新延接风筒与巷道内原有风筒进行对接的瓦斯排放措施，未采取逐段排放瓦斯措施。第一批仅安排两名救护队员进入搜救。第二批进入的救护小队未与巷道中线斜交前进搜索遇险遇难人员。
（2）技术管理不到位。《82下采区二中岩石集中巷启封、排放瓦斯安全技术措施》未经救护队主要技术负责人签字；措施中仅规定由救护队检查排放瓦斯巷道气体，未明确检查人员数量和检查方式。《淮北矿业煤矿生产技术管理规定》要求在巷道内有风筒悬挂时，不得采用“分段排放法”，规定不明确。
（3）风险辨识和隐患排查治理不到位。对与采空区相连的长距离密闭巷道内存在的高温高湿风险辨识不足，对违规排放瓦斯的隐患排查治理不到位。
（4）救护工作管理不到位。淮北矿业救护大队未针对三名副大队长分别制定岗位责任制。对许疃救护中队监督管理不到位，救护队员防范风险、应急处置能力不足。年10月份梁永峰、李浩体检结果均为Ⅰ级高血压，未调整工作岗位。
（二）事故性质
经调查认定，本起事故是一起责任事故。
七、事故防范和整改措施
（一）加强瓦斯排放现场安全管理。严格执行《矿山救护规程》，救护队排放瓦斯要采用控制风流措施，逐段排放，严禁一风吹。井下巷道内温度超过30℃时，应限制佩用氧气呼吸器的连续作业时间。除抢救遇险人员外，巷道温度超过40℃，禁止佩用氧气呼吸器工作，应立即退出高温区。
（二）加强技术管理工作。对瓦斯排放有关规定进行排查，根据要求及时修改完善。安全技术措施要根据现场条件及安全风险情况进行编制，提高措施针对性和可操作性。进一步优化巷道设计，合理确定密闭墙位置，确保密闭效果。
（三）加强风险管控和隐患排查治理。强化安全风险意识，认真开展启封密闭、瓦斯排放风险辨识与评估，科学制定管控措施。深入开展隐患排查治理，严格落实瓦斯排放各项规定。
（四）加强救护工作管理。淮北矿业救护大队要加强对救护中队日常监督管理，加强日常战备训练，强化高温浓烟环境等实战训练，全面提高救护队员风险辨识、应急处置能力。严格按规定开展煤矿事故应急救援和从事安全技术性工作，加强对环境温度、有毒有害气体监测，不能确保安全时应立即撤出。按规定对救护队员进行身体检查，对不适合继续从事煤矿救护工作的，立即进行调整。
（五）深刻吸取事故教训。淮北矿业集团要强化巷道启封、瓦斯排放等技术管理工作，完善巷道密闭、启封、探查、密闭区域瓦斯抽放、瓦斯排放等相关规定。明确对淮北矿业救护大队的监管责任，加强监管。要举一反三，深入开展安全风险辨识和隐患排查治理，严防同类事故发生。
淮北矿业股份有限公司许疃煤矿
“10·27”高温中暑事故调查组
年11月26日
4、淮北矿业集团朱仙庄煤矿“1.30”突水事故
年1月30日18时45分，淮北矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮北矿业集团）朱仙庄煤矿-1综采工作面（以下简称-1工作面）在治理顶板水害期间发生一起透水事故，造成7人死亡、7人受伤，直接经济损失.34万元。
一、事故发生经过
年1月29日16时30分，朱仙庄煤矿召开-1工作面外围准备工作会，会议由矿总工程师成荣发主持，矿长陈贵，采煤、掘进、机电系统负责人，有关职能科室及生产单位主要负责人参加，按照-1工作面防治煤层自然发火方案的要求，决定安排综采三区进行工作面架后注凝胶、机巷清理注氮管路等防火工作。
1月30日中班，综采三区当班出勤34人，技术员杨洋值班，副区长孙德玉跟班，班前会安排中班人员分成二组，第一组15人在工作面上段注凝胶，第二组19人在机巷及集中巷清理杂物、整修注氮管路。
15时左右，第二组人员从-1风巷经工作面进入-1机巷，开始清理杂物。18时45分，现场人员听到工作面传来轰隆隆的响声，看到工作面机头向上约4米处大量出水，职工迅速撤离和躲避。跟班副区长孙德玉呼喊大家不要跑，并带领职工张伟等人爬到转载机上，手抓棚梁躲避水势。等水势减小后，孙德玉使用机巷转载机附近的电话向综采三区值班人员区长周伟汇报工作面出水情况。因工作面第4架处（工作面支架均从运输机头向上进行编号）煤矸堵塞无法通行，随即带领涉险职工从机巷撤出。事发时沿机巷向外撤离的7名职工，由于瞬间突水量大，来势凶猛，最终遇难。
二、事故类型
经调查取证，事故调查组分析认定本起事故为透水事故。
三、事故原因
（一）直接原因
在特殊地质环境条件下，-1工作面顶板岩层充水条件发生变化形成离层水体，在水压、矿压及8煤层上覆岩土体自重应力等共同作用下突然溃出，造成事故发生。
（二）间接原因
1.淮北矿业集团及朱仙庄煤矿
（1）对“五含”水害防治的复杂性认识不足。朱仙庄煤矿是安徽省唯一受“五含”水害威胁的煤矿，淮北矿业集团及朱仙庄煤矿在对“五含”进行补充探查的基础上，委托科研单位进行了7次开采可行性研究，并在该区域进行了试采，但由于“五含”下开采省内尚无可资借鉴的经验，对“五含”水在特殊地质环境和特定工程地质条件下经水压、矿压等多种因素相互叠加产生的水害威胁复杂性认识不足。
（2）对特殊地质环境和特定工程地质条件下形成顶板离层水害的认知能力不足。-1工作面顶板至“五含”底界面覆岩岩性为泥岩、砂岩互层，顶板受采动影响弯曲下沉过程中，在软硬岩层间产生离层“空腔”，顶板岩层中的微裂隙在动压等多种因素的综合作用下水理性发生改变，产生“五含”渗水通道，形成离层积水，并可能在特定的条件下溃入矿坑造成事故。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿对特殊地质环境和特定工程地质条件下煤层顶板离层水体形成机理及造成突水的可能性认知能力不足。
（3）对-1工作面顶板出水治理效果分析评估不足。-1工作面1月9日出水后，经地面注浆治理，涌水量减少并趋于稳定，淮北矿业集团及朱仙庄煤矿未对注浆治理效果进行认真分析评估，未能彻底查清水害隐患，安排人员进入工作面进行防火作业。对工作面顶板离层水害认知不足，防范不力。
（4）矿井水害应急救援预案编制针对性不强。矿井应急救援预案未能根据“五含”水害的特征及采场布置方式进行编制，职工应急培训缺乏针对性。
2.北京矿大能源安全科技有限公司
（1）对-1工作面涌水量预测不准，未对顶板离层水害进行分析论证。北京矿大能源安全科技有限公司提交的《朱仙庄煤矿86采区含水层下工作面扩大开采可行性论证研究报告》预测-1工作面涌水量在10～30m3/h，该面开采不足半个月涌水量即达58m3/h，开采可行性论证研究报告对最大涌水量的预测与实际涌水量有差距。-1工作面1月9日出水后，涌水量已经明显超过可行性论证研究报告的预测范围，科研项目组未对顶板离层水害进行分析论证，也未提出针对性的防范建议。
（2）对科研项目审核把关不到位。北京矿大能源安全科技有限公司未建立公司内部科研项目审查管理制度，对朱仙庄煤矿86采区含水层下-1工作面扩大开采可行性研究项目未审核，把关不严。
四、防范措施
（一）提高对含水层下开采水害防治复杂性的认识。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿要认真分析总结近年来水害事故原因，从思想认识、技术手段和现场管理上查找不足，吸取教训，总结经验，切实加强特殊地质环境和特定工程地质条件下水害防治研究和技术攻关，提高特殊地质环境和特定工程地质条件下顶板离层积水等水害的防治能力。
（二）强化技术管理对安全生产的支撑保障作用。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿生产规划、采掘安排要充分考虑水文地质等隐蔽致灾因素的影响。在受水害威胁的区域开采，严格按照“一矿一策”、“一面一策”的要求，认真编制防治水设计和安全技术措施并认真落实，切实加强隐患排查治理工作，对矿井防治水工程治理效果，必须认真进行分析评估，在确保安全的前提下，方可组织相关作业。要切实摆正安全与生产的关系，对现有技术条件下难以确保安全回采的煤炭资源不得开采。朱仙庄煤矿-1工作面要停止作业，及时封闭并建档管理，认真排查治理各类水害隐患，在无可靠措施确保安全生产前不得启封，严防次生灾害发生。
（三）切实加强对科研项目的管理。淮北矿业集团及朱仙庄煤矿要加强对科研单位的资质和能力审查，对科研成果必须认真组织验收和评估。北京矿大能源安全科技有限公司要严格进行科研项目的内部审查，健全完善科研项目审查管理制度，规范科研项目管理；科研报告结论与现场实际出入较大时，对原技术思路和研究方法要重新评估，及时向企业提出防范建议。中国矿业大学（北京）要加强对所属科研单位的管理，督促所属科研单位对科研项目认真审查，严格把关，充分发挥科技成果对煤矿安全生产的技术支撑作用。
（四）加强应急预案管理。朱仙庄煤矿要根据“五含”水等水害的特征及采场布置方式编制针对性的应急预案，开展针对性的职工应急救援知识培训，及时组织应急演练。
5、淮南矿业（集团）有限责任公司潘三煤矿“1·25”
全矿井停电事故
年1月25日10时5分、10时14分，淮南矿业（集团）有限责任公司潘三煤矿（以下简称潘三矿）工广变电所35kV供电线路一、二回路先后失电，造成全矿井停电。10时21分，矿保安负荷切换至保安电源。停电时长约7分钟，（1）掘进工作面瓦斯超限（4%），直接经济损失7万元。
一、停电发生经过
年1月25日9时44分，国网芦集变电站35kVI段母线发生A相接地，造成I段母线B、C相电压升高。淮南电力调度通知芦集变电站运行人员按照规定开展站内设备巡视，未发现设备异常。
10时5分29秒，kV芦集变电站、开关同时跳闸，显示均为过流Ⅱ段保护动作。跳闸后，接地消失，母线电压恢复正常。此时潘三矿工广35kV变电所I段母线失电，西风井主通风机停运。淮南电力调度获报、开关跳闸后，通知芦集变电站运行人员现场检查站内设备，通知供电公司输电运检室检查线路，拨打潘三矿停送电联系人手机时无人接听（该矿停送电联系人此时在井下）。
潘三矿工广变电所运行人员发现线路失电后，巡查35kV开关室、站内保护动作信号，未发现异常。按“线路失电预案”，10时9分，断开工广变电所开关，合上工广变电所母联开关，此时全矿井由线路供电。
母联开关合上后运行约4-5分钟，潘三矿工广35kV变电所运行人员巡查时发现35kV开关室有烟雾和异味。几秒后，10时14分55秒，kV芦集变电站开关过流II段保护动作跳闸，潘三矿发生全矿井停电。淮南电力调度获报线路保护跳闸后，通知芦集变电站运行人员现场检查站内设备，仍未能与潘三矿停送电联系人取得联系。
潘三矿工广变电所运行人员发现线路失电后，进行了站内设备检查，判定工广35kVI段母线所带设备有故障，退出故障设备后按“、线路失电预案”，进行线路倒闸操作。10时21分，潘三矿工广变电所运行人员向淮南电力调度汇报潘三矿保安负荷已切换至线路。
11时35分，潘三矿停送电联系人上井后与淮南电力调度取得联系，进行相关检查后申请空送线路。12时22分56秒开关合闸，线路带电。随即，潘三矿由切换回线路供电。
kV芦集变电站站内设备故障（开关合闸线圈烧毁）排除后，17时18分，线路试送成功，潘三矿恢复正常供电。
二、停电事故原因
（一）直接原因
线路A相间歇性电弧接地，引发B、C相弧光接地过电压，导致潘三矿工广变电所Ⅰ段母线所带电压互感器（以下简称PT）绝缘破坏，致使与线路接地短路跳闸；潘三矿未能及时发现工广变电所Ⅰ段母线故障点，认为是线路失电，紧急将该段负荷切换至线路，因PT柜绝缘破坏，4-5分钟后引发再次短路，致使线路跳闸，造成全矿井停电。
（二）间接原因
1.潘三矿
（1）事故发生后，通信不畅，固定联系人手机无人接听；线路失电后，未询问上级变电所失电原因，将线路所接负荷切换至线路。
（2）矿变电所固定电话为内线电话，不能与上级变电所直接联系。
2.国网淮南供电公司
线路于8年建成，日常巡视采用目测，未发现导线与绝缘子紧固松动的情况。
（三）事故性质
经调查认定，潘三矿“1·25”全矿井停电事故是一起责任事故。
三、防范措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，完善相关管理措施，有效防范和遏制类似事故发生，提出如下防范措施：
（一）淮南供电公司应加强35kV系统单相接地故障处理的技术手段，如在35kV系统增加小电流接地选线装置与接地点故障测距装置，加快故障处理速度。
（二）淮南供电公司应加强35kV系统过电压抑制措施，如装设自动跟踪补偿消弧线圈装置，降低接地过电压发生概率。
（三）潘三矿应加装变电所高压开关室视频及声、光、烟雾报警装置，并远传值班室，便于第一时间发现高压开关室设备故障。
（四）潘三矿应对变电站集控系统进行升级改造。现有工广变电所后台监控信息在故障时SOE报文混乱，不便于故障定位，建议在工广变电所建设矿级供电系统集控中心，实现统一集控。
（五）潘三矿工广变电所装设的故障录波装置应包括进线、变压器及所有出线，便于故障后的故障原因分析。
（六）潘三矿变电所应加装可保存半年以上录音的对外固定电话，出现故障时及时与上级变电站联系。
（七）系统出现故障后，双方应及时相互通报信息。
6、淮南矿业（集团）有限责任公司谢家集一矿“1·15”机电事故调查报告
年1月15日19时03分，淮南矿业（集团）有限责任公司谢家集一矿(以下简称谢一矿)C13工作面中部回风下山掘进工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失63.万元（不含事故罚款）。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，年1月19日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织由淮南市公安局、淮南市总工会等单位人员参加的谢一矿“1·15”机电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请了淮南市人民检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生及救援经过
年1月15日中班，岩巷二区机电队出勤10人，副队长仇恒东主持召开班前会，安排中班延伸胶带运输机，并安装新皮带；机电副区长雷卫东安排队副队长段修文带9人协助机电队运输H架、纵梁、托滚等，队跟班班长王中玉带领15人敷设轨道。
中班人员到达C13工作面中部回风下山后，段修文带领部分人员将上口的耙装机钢丝绳拉至巷道中部的胶带运输机机尾；王祥奎(机电维修工)协助仇恒东将钢丝绳固定在机尾底部滑靴处的支撑钢管横梁上；带班副区长雷卫东带领部分人员将一卷新皮带吊起拉至胶带运输机机头上部与断开的胶带连接，以便机尾向上挪移时利用机尾滚筒牵引新皮带进入胶带运输机机架中。准备工作完成后，人员撤至警戒线外和躲避硐室内，仇恒东开耙装机沿上山方向向上牵引机尾。
18时15分，用耙装机将胶带运输机机尾向上牵引约30m时，阻力增大，机尾停止移动。仇恒东联系段修文带领人员将绞车钢丝绳从耙装机处拉至机尾，联系王中玉安排用绞车牵引机尾；王中玉安排信号工沈义柱在下山下口信号发送，绞车司机杨勇负责开绞车；仇恒东带王祥奎将绞车钢丝绳固定在机尾底部滑靴处的支撑钢管横梁上，利用上口生根滑轮改变方向牵引机尾;之后，仇恒东安排王祥奎发信号联系下口人员开动绞车，自己操作耙装机，用绞车和耙装机同时向上牵引机尾。
19时03分，胶带运输机机尾被移至距固定导向滑轮的底板横梁16.8m时，机尾底部滑靴处的支撑钢管横梁被拉脱，钢丝绳回弹，击中仇恒东胸部和头部。王祥奎、段修文等人听到异响，发现仇恒东倒地受伤，立即喊人救援，雷卫东等人听到后立即到现场组织抢救。
（二）事故报告经过
19时03分，岩巷二区队跟班班长王中玉向矿调度汇报；矿调度立即向矿长、调度所长、掘进（岩巷）副总工程师、安监科长等汇报；19时30分，矿调度向淮南矿业集团调度汇报；20时06分，淮南矿业集团调度向淮南监察分局报告：谢一矿井下一名职工受伤，医院抢救；20时43分，矿安监处长打电话告知矿调度，仇恒东经抢救无效死亡，矿调度立即向淮南矿业集团调度汇报；21时07分，淮南矿业集团调度向淮南监察分局报告受伤人员经抢救无效死亡。
（三）应急处置情况
在上口信号硐室内的王祥奎、段修文等人听到异响，发现仇恒东倒地受伤，立即喊人救援。雷卫东等人听到后立即到现场组织抢救，用钢筋耙片制成简易担架，将仇恒东放在担架上，由段修文等6人抬着赶向井口。王中玉向矿调度汇报，医院驻谢一矿保健站医生下井，通知运输区安排井下乘人车接应。19时10分，矿调度通知机电办、工程科、安监科管理人员到现场救援；19时29分，矿调度接到保健站医生汇报，需要救护车；19时30分，医院出动救护车；19时37分，救援人员升井；19时44分，医院，安监处长、掘进（岩巷）副总工程师、调度所长、医院，随医院；20时，仇恒东被送进手术室，医院院长、分管副院长、胸外科主任、谢一矿保健站站长到现场抢救；20时43分，仇恒东经抢救无效死亡。（三）事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为机电事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失63.万元（不含事故罚款）。
五、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
仇恒东未将绞车钢丝绳和耙装机钢丝绳固定在胶带运输机机尾牵引环上，而是固定在机尾底部滑靴处的支撑钢管横梁上，在绞车牵引机尾时，进入绞车运行绳道内同时操作耙装机，钢管横梁不能承受牵引力作用，在两端焊接处断开，钢丝绳瞬间回弹将其击伤致死。
2.间接原因
（1）违章指挥、违章作业。
①仇恒东安排同时使用绞车与耙装机牵引胶带运输机机尾，将绞车滚筒钢丝绳和耙装机钢丝绳固定在机尾底部滑靴处的支撑钢管横梁上，违反《岩巷二区延伸胶带运输机安全技术措施》的规定。
②挪移胶带运输机机尾时未在靠近机尾处切断皮带，违反《岩巷二区延伸胶带运输机安全技术措施》的规定。
③耙装机操作侧未安装防护网，违反《C13工作面中部回风下山掘进作业规程》的规定。
（2）现场安全管理和隐患排查不到位。
①岩巷二区带班跟班不符合规定。带班人员在机尾挪移时未在现场指挥作业，而是在斜巷下口负责现场作业（起吊皮带、连接皮带、安排人转运胶带运输机H架、托滚等），违反《岩巷二区延伸胶带运输机安全技术措施》规定。
②耙装机、胶带运输机延伸距离超过规定。《C13工作面中部回风下山掘进作业规程》规定，耙装机作业时，其与掘进工作面最大允许距离为60m。本次挪移前，耙装机与掘进工作面距离95.9m，机尾与掘进工作面距离.9m，耙装机挪移、胶带运输机延伸距离超过规定35.9m,按平均日进尺2.41m计算，时间滞后14.8天，至年12月26日耙装机已距工作面迎头达到允许最大距离的60m上限，继续掘进，形成生产安全隐患。
（3）职工培训教育不到位。
①仇恒东未经过专门培训操作耙装机，违反《C13工作面中部回风下山掘进作业规程》、《关于印发淮南矿业集团职工培训管理办法（暂行）的通知》的规定。
②安全互保联保执行不到位。现场同班作业人员王祥奎，协助仇恒东将钢丝绳固定在连接胶带运输机机尾滑靴的支撑钢管梁上，且未及时制止其进入绞车运行绳道内操作耙装机的违章作业行为。
（4）现场安全检查不到位。
当班安监员刘军14时到达胶带运输机机尾挪移现场，没有盯住机尾挪移现场，没有及时发现和消除事故隐患，没有及时制止违章作业行为（先是在起吊皮带处停留约2小时，后又在机尾向下76米处的躲避硐室中停留约3小时），违反谢一矿《安监员安全生产责任制》的规定。
（二）事故性质
经事故调查组认定，谢一矿“1·15”机电事故是一起责任事故。
七、防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范和整改措施。
（一）规范职工操作行为，杜绝违章指挥、违章作业。
严格规范职工的操作行为，杜绝违章作业，做到所有现场作业均有规可依、有规必依；杜绝不规范操作行为，作业前必须对作业环境进行安全确认，消除安全隐患后再进行作业。现场协调作业时，必须由带班人员按照相关规定统一指挥，每道工序必须经现场带班人员确认无安全隐患后方可进行，杜绝违章指挥。
（二）强化现场监督管理。进一步强化区、队、班管理人员跟班带班，严格落实现场跟班带班责任，跟班带班人员必须严格落实作业规程、技术措施规定。落实现场安全监管人员监管责任，现场管理人员必须对作业区域进行全面巡查，盯住重点环节、重点区域、重点地点，细查隐患，切实做到隐患排查不留死角。
（三）强化安全教育和培训工作。加强培训，切实做到培训全覆盖，做到现场作业人员必须持有效证件上岗作业，杜绝无证上岗现象。通过教育培训，提升职工安全隐患辨识能力，及时发现和消除现场安全隐患。落实好作业人员互保联保责任，及时制止违章作业行为，拒绝违章指挥作业。通过教育培训提升现场监管人员素质，使现场监管人员能够及时发现作业区域存在的安全隐患，及时发现和纠正作业过程的不安全行为。
（四）吸取事故教训，加强警示教育。认真吸取谢一矿年发生的“4·25”运输事故及安徽煤矿安全监察局制作的《违章作业，害人害己》警示教育片中的事故教训，采取切实可行的安全警示教育方式，让职工入脑入心，不想违章、不敢违章，把“零死亡”理念融入到具体的安全工作中。
7、集团公司关于任楼煤矿“12.08”顶板事故通报
各单位：
年12月8日早班，任楼煤矿综掘一区二队在ⅡS里切眼进尺施工，带班班长李云龙安排丁小勇（伤者）配合董燎原在迎头检修综掘机截割头，9时50分左右丁小勇（伤者）被迎头煤壁片落××mm的煤块砸到左侧大腿，造成左腿股骨骨干骨折。
本次事故暴露出事故单位现场作业人员对规程措施落实不到位，未严格按照作业规程要求对施工的上山迎头采取全断面防片帮措施；伤者安全意识不强，在进行检修作业时，未对综掘机炮头距离迎头的安全距离进行确认，综掘机没有按照作业规程要求，退后迎头3米处进行检修作业；安全隐患排查不到位，迎头敲帮问顶不彻底；安全监管不到位，安监员现场对临时支护没有按照“三个必须”进行验收。
临近年末，特别是全国近期接连出现的几起重大事故，安全生产形势十分严峻，希望集团公司各单位认真吸取事故教训，认真查摆本单位是否也存在任楼矿本次事故暴露出的问题，是否严格执行各项规程措施要求，加强顶板管理，是否严格落实迎头、帮、顶各项临时支护措施，做到不安全不生产；是否做到加强多工序平行交叉作业管理，保证足够的安全作业空间。同时要举一反三，加强现场管理，特别是施工环境、工艺流程出现变化时，要进一步强化风险意识，高度重视变化管理，认真落实好管控措施，切实抓好年底前安全生产工作，确保集团公司安全生产稳定。
皖北煤电集团公司
年12月10日
8、集团公司关于任楼煤矿“1.4”顶板事故处理通报
各单位：
年1月4日中班，任楼煤矿综掘二区三队在机巷进尺施工。22时50分，当班带班班长李军（伤者）带人对右侧顶板带帽点柱临时支护准备栓设防倒绳时，迎头煤壁煤岩结合处的一块矸石（长、宽、高：1.4m*0.4m*0.4m）离滑砸在单体底部，导致单体失稳后碰伤站在后方的李军，造成李军鼻骨骨折、左鼻孔挫裂伤。
事故暴露出安全技术措施落实不到位，措施要求优先采用机载前探梁作为临时支护，现场采用带帽点柱作为临时支护，且单体打设不正规，未挖腿窝；事故隐患排查治理不到位，迎头敲帮问顶不彻底；伤者安全意识不强，人员站位不正确，在单体未采取防倒措施的情况下，站在单体附近；变化管理重视程度不够，针对施工环境、工艺流程发生变化没有引起高度重视，未采取针对性的措施；安全监管不到位，安监员现场对临时支护打设没有按照“三个必须”进行验收。以上问题说明任楼煤矿开展岁末年初百日安全专项整治活动“五查五整治”执行不到位，措施落实不实，风险预控管理不到位。鉴于任楼煤矿未能深刻吸取恒源煤矿“10.15”顶板和祁东煤矿的“12.29”事故教训，为发生同类型事故，定性为“典型性轻伤”事故，依据《皖北煤电集团公司关于加强年安全管理工作的决定》（皖北煤电安〔〕1号）和《皖北煤电集团公司关于开展岁末年初百日安全集中整治活动的通知》（皖北煤电安全〔〕号），经研究，作如下处理：
一、给予任楼煤矿通报批评；
二、扣除任楼煤矿副总师及以上领导班子成员第一季度安全绩效兑现额的10%；
三、给予任楼煤矿分管掘进负责人周峰元罚款，给予分管安全负责人王海龙1元罚款；
四、责成任楼煤矿按照人事管理权限，对事故其他责任人进行处理，处理结果10个工作日内报集团公司组织部、纪委、安全监察局备案。
近期周末假日期间工伤事故多发，各单位要认真吸取事故教训，举一反三，树牢安全意识、保持安全定力、突出变化管理、强化过程控制，以务实的作风，严格落实各项管控措施，切实抓好安全工作，确保集团公司安全生产形势持续稳定。
皖北煤电集团公司
年1月7日
9、卧龙湖煤矿原煤车间皮带机皮带着火事故
一、事故单位：卧龙湖煤矿产品事业部
二、事故时间：年3月19日15时25分
三、事故地点：原煤车间皮带机
四、事故类别：机电事故
五、事故经过：
年3月19日中班班前会，值班队长杨明安排巡检岗位工雷玉龙负责操作原煤车间皮带机和皮带机。巡检岗位工雷玉龙14时30分上岗后，对两部皮带机设备进行预排查，排查完好后，14时35分皮带机运转。15时25分，集控员汪义波在集控室视频监控发现皮带机分煤器有火苗后，马上通知巡检岗位工雷玉龙，雷玉龙在接到通知后，立即停止皮带机运转，并打点通知震动手选车间停止运转，由值班班长杨明15时27分汇报调度指挥中心。16时58分皮带机皮带着火被扑灭。共计损毁80型皮带米。
六、事故原因：
（1）直接原因
皮带机卸料器下直托辊磨框架，引燃挡煤皮造成皮带着火。
（2）间接原因
1、皮带机直托辊存在缺陷，日常检修过程中不便于检修和观察。
2、产品事业部日常检修不到位，在皮带机检修期间未能发现皮带机直托辊磨框架，未能及时整改。
3、产品事业部现场关键环节的安全监督管理不到位。
七、事故教训及防范措施
1、改善卸料系统的托辊结构方式，便于检修，并加强日常检修，提高检修人员责任心；
2、完善地面生产皮带的各类保护；
3、部跟带班人员、施工现场安全责任人及日常检修人员要加强关键地点、关键环节的安全监管力度。
八、事故处理意见
鉴于目前严峻的安全形势，为遏制不良势头，按照“从严、从重、从快”原则，给予相关责任人处理如下：
给予产品事业部部长王清德、书记李怀平降职处分，每人罚款元；
给予责任副职赵玉臣降职处分，罚款0元；给予机电队队长欧飞撤职处分，并罚款0元；
3、取消产品事业部月度安全绩效考核兑现，取消责任单位（部门）考核兑现外，另倒扣1倍，矿其它单位按40%兑现。
10、中煤担水沟煤业有限公司“1·17”重大顶板事故调查报告
7年1月17日10时15分左右，山西中煤担水沟煤业有限公司（以下简称担水沟煤业）发生一起重大顶板事故，造成10人死亡，直接经济损失.46万元。事故发生后，国务委员王勇作出重要批示。国家安全监管总局、国家煤矿安监局有关领导对事故抢险救援工作及时进行安排布署，国家煤矿安监局副局长桂来保带领工作组紧急赶赴事故现场，指导抢险救援。山西省委书记骆惠宁、省长楼阳生对事故救援工作高度重视，在第一时间作出重要批示。副省长孙绍骋带领省安全监管局、省煤炭厅、山西煤矿安监局等部门主要负责人赶赴事故现场，指导抢险救援。中煤资源发展集团公司迅速成立抢险救援指挥部，并召请朔城区、平朔集团矿山救护队全力开展抢险救援。经全体救援人员的全力搜救，至1月18日7时00分，搜救人员发现最后1名被困人员，救援工作结束。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，山西煤矿安监局于1月21日组织省公安厅、安全监管局、煤炭厅、总工会等单位成立了中煤担水沟煤业有限公司“1·17”重大顶板事故调查组，并邀请省监察委员会派员参加，对事故展开联合调查。
（二）事故应急处置情况
1.事故上报及紧急预案启动事故发生后，担水沟煤业随即启动了应急救援预案，成
立了抢险救援指挥部，下达了井下撤人指令，安排了组织抢险救援，召请了朔城区矿山救护中队，并向中煤资源发展公司调度室及区、市相关部门汇报了事故情况。10时50分，中煤资源发展公司将事故情况上报中煤集团生产运营指挥中心，同时启动事故应急救援预案。
四、事故基本要素和类别认定
（一）事故基本要素认定
1.事故发生的时间为7年1月17日10时15分左右。
2.事故发生地点为4工作面运输顺槽。
3.事故伤亡人数为死亡10人。
六、事故原因
（一）事故直接原因
担水沟煤业超能力生产、生产布局集中、接替顺序不合理、巷道压力明显增大时未采取有效措施，致使采动应力叠加诱发冲击地压是造成本次顶板事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.担水沟煤业对技术工作重视不够，管理不到位矿井技术管理不到位，工作面设计布置时，未考虑相邻回采工作面及上下煤层工作面开采扰动的影响，工作面布局集中，造成应力叠加；在4综采工作面运输顺槽巷道压力明显增大、变形严重时，未采取有效措施。
2.担水沟煤业重生产、轻安全，安全管理混乱担水沟煤业违规将采掘工作面承包给没有煤炭生产资质的内蒙古神华建筑安装有限责任公司。且对外包队伍未能实施有效管控；违反规定多布置采掘工作面，超能力组织生产。
3.朔州矿业公司执行安全生产有关规定和制度不严格，安全管理松懈朔州矿业公司对安全生产工作重视不够，执行安全生产有关规定和制度不严格，安全生产责任制落实不到位，日常安全管理松懈。未制止担水沟煤业超能力生产；日常安全检查和隐患排查治理工作不到位；对担水沟煤业采掘接替紧张、上下煤层采掘工作面布置不合理、位于不同煤层的两个回采面近距离同时进行开采并由此导致出现矿压叠加现象的问题失察；公司专业技术人员匮乏，业务技能和实际工作经验不足，发现问题和处理隐患的能力不强。
4.中煤资源发展公司对下属子公司及煤矿安全管理不到位
中煤资源发展公司对安全生产工作重视不够，对下属子公司疏于管理，对子公司落实安全生产法律法规要求不严，
监督落实不够。对所属煤矿安全监管不到位。违规向担水沟煤业下达超能力生产指标；在组织有关部门对担水沟煤业的年度生产计划和采掘工作面接替计划进行初步审查时，没有充分考虑到由此带来的接替紧张、采掘工作面布置不合理、上下煤层回采工作面近距离同时生产等事故隐患和问题；对担水沟煤业长期和反复出现的顶板问题没有引起高度重视，没有组织进行深入的技术论证分析和风险评估，没有研究制定专项解决措施。
5.朔城区人民政府和煤矿安全监管部门对担水沟煤业安全生产工作监管不到位。
七、事故性质
调查认定：本起事故是一起生产安全责任事故。
九、防范措施及整改建议
中煤集团及担水沟煤业必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，深刻吸取本次事故教训，举一反三，
查找漏洞，完善措施，狠抓落实，有效防范各类生产安全事故，特别是遏制重特大事故的发生，为此，提出如下防范措施及整改建议：
（一）中煤集团各级管理人员，一定要深刻认识和反思事故暴露出的深层次问题，从自身做起，不断加强安全生产有关法律法规的学习和宣传贯彻落实，牢固树立“红线”意识，牢记发展不能以牺牲人的生命为代价，牢固树立以人为本，安全发展的理念，把安全工作放在首位，创新工作方法，狠抓责任落实。
（二）在煤矿顶板管理上，要加强地质勘探和地质资料分析研究，做实矿压观测工作，掌握煤层赋存、地质构造、顶底板岩性、煤层物理力学参数和矿压显现规律，抓好地质预测预报工作，为顶板管理提供可靠的基础资料。准确掌握采煤工作面超前压力范围，并采取针对性措施及时加强支护；合理选择支护方式及参数；严格锚索锚网现场施工；采掘布置要合理，对围岩应力分布与变化要准确分析，尤其是上下层布置的煤矿。
（三）工作面设计布置时，要充分考虑相邻回采工作面及上下煤层工作面开采扰动的影响，优化开采设计，避免上下煤层和相邻工作面采动造成应力叠加。
（四））严格按照批准的许可能力组织生产，严禁超能力、超定员、超强度组织生产；严格执行相关部门对开采设计的批复及有关规定；严禁将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包。
（五）担水沟煤矿相邻矿井在开采相同煤层时，应当进行煤岩冲击倾向性鉴定，认真做好待采区段冲击地压危险性评价。鉴定为冲击地压矿井后，必须严格按照冲击地压矿井的要求进行防冲管理，采取综合防冲措施，消除冲击地压灾害。
（六）加强防治冲击地压的安全培训，提高对冲击地压的辨识及避险能力；要对冲击地压情况进行深入调研，恢复生产前要对冲击地压危险程度进行评价，制定科学的安全技
术措施。
（七）中煤集团要建立健全安全风险分级管理和隐患排查治理双重预防的工作机制，在避免“想不到、看不到、查不到、整治不到”上下功夫，查清各类隐蔽性致灾因素，严防重特大事故发生。
（八）担水沟煤业要优化巷道与回采工作面布置，科学安排开采顺序，编制防治冲击地压专门设计，采用正确的开采方式和采掘生产工艺，避免人为形成高应力集中区。
（九）朔州辖区煤矿要进行冲击地压专项隐患大排查大整治，检查煤矿开拓方式、采掘部署、开采顺序和采掘工艺等情况，排除人为形成的采动应力叠加，防止冲击地压事故的发生。
（十）各级监管监察部门要针对事故暴露出来的问题，举一反三，进一步加大监管监察力度。对发现的违法生产行为和安全隐患，要严格执法，依法处罚，以“零容忍”的态度对待事故隐患，强化整治效果。
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